曹洋医生的科普号

第一次发文章，将本人治疗肺癌的心得和大家共享，本文稍精简后发表在《光明中医》杂志2011年5月（因杂志版面限制，但这里贴出全文共大家分享）肺癌是严重危害人类生命健康的最主要恶性肿瘤之一，无论从发病数量（120万/年）还是死亡数量（110万/年）均为全球最主要的癌症［1］，而且肺癌还有逐年增长的趋势，给社会带来了沉重的负担。如何提高肺癌的治疗效果已经成了目前亟待解决的医学难题。现代医学的手术、放疗、化疗、分子靶向药物等方法治疗肺癌均有一定的疗效，但亦都存在着各自的不足。中医药治疗肺癌有其特色和优势，目前中医药在肺癌的治疗中发挥着越来越重要的作用。现将肺癌的中医药治疗体会浅述如下：1．详察病因病机肺癌属于中医“肺积”、“息贲”等范畴，在中医古文献中未见有肺癌之病名，但有类似肺脏肿瘤的记载。如我国现存最早的医著《素问·奇病论》就提到：“病胁下满，气逆，二、三岁不已……病名曰息积。”东汉以前医书《难经·五十六难》谓：“肺之积名曰息贲，在右肋下，覆大如怀，久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅。”南宋医书《济生方》亦云：“息贲之状，在右肋下，覆大如怀，喘息奔溢，是为肺积：诊其脉浮而毛，其色白，其病气逆，背痛少气，喜忘目暝，肤寒，皮肿时痛，或如虱缘，或如针刺。”这些描述都与肺癌的临床表现极为相似。肺癌的发生与正气虚损和邪毒入侵关系较密切。正气内虚，脏腑阴阳失调，是罹患本病的主要基础：而诸如烟毒、山岚瘴气、工业废气、矿石粉尘等则是形成本病的常见原因。肺为娇脏，易受邪毒侵袭，致使肺气肃降失司；郁滞不宣，脉络不畅，气血瘀滞，毒瘀互结，久而形成肿块。脾为生痰之源，肺为贮痰之器；脾失运化，水谷精微不能生化输布，致聚湿生痰，留于肺脏；或饮食不节，水湿痰浊内聚，痰贮肺络，肺失宣降，痰凝气滞，导致气血瘀阻，毒聚邪留，郁结胸中，渐成肿块。“痰”、“瘀”、“虚”是肺癌的基本病机，贯穿于整个病程的始终。正如《杂病源流犀烛》云：“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰……为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块。”笔者曾观察120例晚期非小细胞肺癌患者的中医证候，结果有109例患者表现为不同程度的虚证，占90.83%；有73例患者表现为痰证，占60.83%；有72例患者表现为血瘀证，占60.00%。证实肺癌的发生、发展，可以用“痰”、“瘀”、“虚”三个字高度概括。2．谨守辨证论治辨证论治是理、法、方、药运用于临床的过程，是中医学的基本特点和精髓。在肺癌的治疗过程中，也要严格遵守辨证论治的原则。我们经过多年的研究和探索，将肺癌主要分为以下四型：2．1肺热痰瘀主证：咳嗽不畅，咳痰不爽，胸闷气急或胸肋背痛，痰中带血，大便秘结。舌质暗红，苔黄或白腻，脉弦。治法：清肺除痰，化瘀散结。主方：苇茎汤（《千金要方》）合桃红四物汤（《医宗金鉴》）加减。药物：苇茎30克、冬瓜仁30克、薏苡仁30克、桃仁9克、红花6克、赤芍12克、当归9克、川芎15克、生地黄30克。痰郁化热者，加银花、连翘、黄芩；胸肋胀痛者，加全瓜蒌、延胡索、枳壳。2．2脾虚痰湿主证：咳嗽痰多，胸闷，纳呆，神疲乏力，短气，腹胀，大便溏。舌质淡胖，边有齿印，苔白腻，脉濡缓。治法：健脾祛湿，化痰散结。主方：六君子汤（《妇人良方》）加减。药物：党参15克、茯苓15克、白术15克、陈皮6克、法夏9克、桔梗6克、浙贝15克、守宫6克、猫爪草15克、全瓜蒌15克、炙甘草6克。气虚喘咳者，加西洋参、冬虫夏草、山海螺；痰热恋肺者，加鱼腥草、黄芩。2．3阴虚痰热主证：咳嗽痰少，或干咳无痰，痰中带血，胸翳，气促，心烦失眠，口干，大便秘结，潮热盗汗。舌质红，苔少或薄黄，脉细数。治法：滋肾清肺，豁痰散结。主方：百合固金汤（《医方集解》）加减。药物：百合15克、生地15克、熟地15克、麦冬15克、玄参15克、当归9克、白芍15克、浙贝母15克、桔梗6克、炙甘草6克。咳血甚者，加侧柏叶、仙鹤草、白芨；五心烦热者加知母、丹皮、黄柏；口干欲饮者加花粉、天冬；大便干结者加火麻仁、柏子仁。2．4气阴两虚主证：咳嗽少痰，咳声低微，痰中带血，神疲乏力，纳少短气，口干不多饮。舌质红，苔薄，脉细弱或细数。治法：益气养阴，化痰散结。主方：生脉散（《内外伤辨惑论》）加减。药物：太子参30克、麦冬15克、五味子9克、黄芪30克、天冬15克、百合15克、浙贝母15克、北杏仁15克、山慈姑9克、仙鹤草15克。痰中带血者，加白芨、花蕊石、三七；胸背疼痛者，加延胡索、枳壳、郁金；高热不退者，加水牛角、白薇、紫雪丹。3．明辨虚实，以定攻补祖国医学依据机体情况和癌瘤的变化，其邪正相搏过程大致可分为三个阶段是，即早期、中期、晚期三个阶段。如《医宗必读·积聚篇》曰：“正气与邪气势不两立，若低昂然，一胜则一负，邪气日昌，正气日削，不攻去之，丧亡从及矣！然攻之太急，正气转伤，初中末之三法不可不讲也。初者病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者受病日久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。盖积之为义，日积月累，非伊朝夕，所以去之，亦当有渐，大亟则伤正气，正气伤则不能运化，而邪反固矣。”从这里我们可以发现现代医学的TNM分期标准和祖国医学的分期并不完全相同，它们分别代表不同的意义。究其原因，前者所指的分期是根据肿瘤的大小、有无淋巴结转移、有无远处转移等情况来决定的，是以肿瘤为主要观察对象；而祖国医学的分期是根据在疾病发生发展过程中，机体的正气与邪气相互斗争过程中的相互状况而决定的，是以机体为主要观察对象。从中医学角度来说，初期，亦即早期，此时邪气初起，正盛邪实，治疗以攻毒祛邪为主；中期肿瘤逐渐增大，病邪炽盛，开始伤气劫血耗精，邪正处于相持阶段，机体形神渐损，虚象已露，治疗宜攻补兼施；末期，亦即晚期，癌瘤盘根错结，邪毒侵袭嚣张，正气虚衰不去，不堪攻伐，治疗以扶正培本为主，寓攻于补。4．扶正重视顾护脾胃，祛邪注意化痰祛瘀如前所述，正气虚在恶性肿瘤的发生发展中起着非常重要的作用。《医宗必读》云：“积之由也，正气不足而后邪气踞之”，《外源医案》曰：“正气虚则成岩”。肺癌是因虚得病，因虚致实，是一种全身属虚，局部属实的疾病，其中脾虚在肿瘤的发生中起到了关键作用。笔者观察的120例晚期非小细胞肺癌患者中有109例患者表现为不同程度的虚证，而其中有脾虚证表现的患者共75例，占所有患者的62.50%。中医认为脾为生痰之源，肺为贮痰之器。肺的功能为主气，司呼吸，气的生成主要依靠肺吸入之与脾胃运化的水谷精徽之气相结合，同时肺的呼吸影响着全身气机的调节作用。而脾为后天之本，主运化，散布精徽，为全身气血生化之源。肺的功能有赖于脾运输津液，散精于肺，它不仅是肺通调水道的前提，也为肺的生理活动提供了必要的营养。若脾气虚弱，脾失健运，津液代谢障碍，水液停滞，则聚而生痰成饮，影响肺的宣发和肃降，进一步血停成瘀，瘀血内生，痰瘀内阻，蕴积肺部，日久而发为肺癌。故张景岳曰：“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”《脾胃论》甚至提出：“百病皆由脾胃衰而生也。”因此治疗肺癌的时候应该特别重视调理脾胃，常用的中药有党参、白术、茯苓、黄芪、淮山等，常用的方剂有四君子汤、六君子汤等。中医学一向认为恶性肿瘤的发生和痰、瘀密切相关。痰在体内随气而行，无处不到。痰有留着、粘滞的特性，其致病性质有凝滞性、流动性、多样性的特点，因此古人认为“顽痰生百病”，“百病多由痰作祟”。朱丹溪更是明确提出“痰之为物，随气升降，无处不到”，“凡人身上中下有块者，多是痰”的论述。血瘀方面，元代滑寿《难经本义》谓：“积蓄也，言血脉不行，蓄积而成病也。”《明医指掌》指出：“若人之气循环周流，脉络清顺流通，焉有瘤之患也……”《医学十二种》说：“噎膈之症，必有瘀也。”清代王清任《医林改错》强调：“肚腹结块，必有形之血。”这些都说明痰和血瘀是形成癌肿的重要病机，痰、瘀一方面是肺癌的病理产物，另一方面又是肺癌的致病因素。因此，化痰祛瘀法是治疗肺癌的主要方法之一。笔者所在单位曾采用化痰祛瘀法治疗晚期非小细胞肺癌124例，临床主要症状咳嗽、咯血、胸痛、气促、纳差、乏力经治疗后总有效率为84%、76%、68%、64%、78%和68%。无变化（NC）或稳定（SD）为84例（67.7%），进展（PD）为40例（32.3%）。治疗后1年、2年、3年、4年、5年生存率分别为56%、32%、16%、8%、3%，取得良好的临床疗效[2]。常用的化痰散结药物有浙贝母、瓜蒌、生半夏、生南星、山海螺、猫爪草、夏枯草等；常用的活血祛瘀药物有桃仁、莪术、三棱、三七、丹参等。5．重视辨病与辨证相结合辨证论治是祖国医学的基本特点，也是中医药治疗疾病的精华。恶性肿瘤的中医药治疗和其他疾病一样，也要按照祖国医学四诊八纲、理法方药进行辨证论治。但由于肺癌特殊的病理及生物学特性，中医药治疗肺癌，应在遵守辨证论治的原则和基础上，结合辨病治疗，来提高临床治疗效果。将辨证与辨病治疗相结合，也就是在辨证的同时进行辨病，结合中医药多年的传统理论与经验，针对药物的性、味、功效与临床运用特点，选择一些已证实有抗癌功效的药物施治。大量临床实践证明，辨证与辨病相结合治疗恶性肿瘤常常能取得较好的效果，是有科学依据的。只有辨病治疗和辨证治疗结合得当，临床上才能获得更好的疗效。卵巢癌常用的辨病中药有守宫、山慈姑、生南星、生半夏、猫爪草、山海螺、薏苡仁、莪术、八月札等，常用的辨病中成药有鹤蟾片、西黄丸、榄香烯乳注射液、康莱特注射液等。但需要注意的是，有许多辨病药物具有一定的毒性，临床使用时需要注意正确的炮制方法、用法用量、配合禁忌、使用途径等，如生南星、生半夏宜先煎久煎。6．案例介绍谭某某，男，67岁。印度尼西亚籍。1996年11月因反复咳嗽、咯痰至新加坡就医，胸部CT提示为右上肺占位性病变，支纤镜活检示：中分化鳞癌。诊断为右上肺鳞癌（T4N0M0，Ⅲb期）。患者要求中医药治疗而至我院求医，首诊时症见咳嗽，咯痰，量多色白质稠，胃纳差，余无特别不适，舌质淡暗，苔白腻，脉细弦。中医诊断为肺积，辨证为脾虚痰湿型。治疗以健脾益气，豁痰散结为法，处方以六君子汤加味，具体药物为党参15克、茯苓15克、白术15克、猫爪草15克、全瓜蒌30克、生苡仁30克、浙贝母15克、法夏15克、陈皮6克、守宫6克、炙甘草6克等，配合中成药鹤蟾片每次6片，每日3次口服，治疗两周后，患者诉咳嗽、咯痰等症状明显减轻，胃纳好转，继续以上方加减治疗，配合口服鹤蟾片，定期静脉注射榄香烯乳注射液，患者坚持定期至我院门诊治疗，至今已11年多，多次复查影像学检查均提示肿瘤稳定，目前患者无明显不适症状，生活如常人。

该论文2008年7月发表在核心期刊《新中医》大肠癌是指原发于结肠、直肠的恶性肿瘤，是最常见的消化道癌瘤之一。其中低位大肠癌（直肠癌）占大肠癌的60%～75%。本病的发生有明显的地域分布差异性，高发区如北美、西欧、大洋洲；低发地区如非洲、亚洲、南美。高低发地区的发病率和死亡率相差10～20倍以上。大肠癌发病率在西欧、北美占恶性肿瘤中的第1、2位。在我国，随着人们生活习惯、饮食结构的改变，大肠癌的发病率也有逐渐上升的趋势，1977年我国大肠癌平均调整死亡率为3.54/10万，占恶性肿瘤死亡的5.29%，居第六位；1990~1992年全国十分之一人口抽样调查，大肠癌平均调整死亡率为4.54/10万，占恶性肿瘤死亡的4.9%，居第五位，目前我国大城市大肠癌的发病率和死亡率均居第三位。大肠癌的发病年龄以40～60岁最多见，但30岁以下的亦占1/5，中位发病年龄45岁左右，男女发病率之比为1.2～2：1。大肠癌严重危害人民健康，给社会带来沉重负担。中医药治疗肺癌有其特色和优势，目前中医药在肺癌的治疗中发挥着越来越重要的作用。现将肺癌的中医药治疗体会浅述如下：1．详察病因病机大肠癌属于中医“肠澼”、“肠积”、“脏毒”、“锁肛痔”、“下痢”等疾病的范畴，在中医古文献中未见有大肠癌之病名，但有许多类似大肠癌的记载。如《血证论》云：“脏毒者，肛门肿硬，疼痛流水。”《外科大成》云：“锁肛痔，肛门内外如竹节锁紧，形如海蛇，里急后重，粪便细而带扁，时流臭水……”《外科正宗·脏毒论》曰：“其患痛连小腹，肛门坠重，二便乖违，或泻或秘，肛门内蚀，串烂经络，污水流通大孔，无奈饮食不餐，作渴之甚，凡犯些未得见其有生。”这些记载都与现代大肠癌的临床表现极为相似。大肠癌的病因病机早在古文献中就有论述。如《景岳全书·积聚篇》中提到：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病，盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行则邪滞得以居之。”《灵枢·五变篇》谓：“人之善病肠中积聚者……则肠胃恶，恶则邪气留之，积聚乃伤，肠胃之间，寒温不次，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起。”《外科正宗·脏毒论》一书指出：“又有生平情性暴急，纵食膏梁或兼补术，蕴毒结于脏腑，炎热流注肛门，结而为肿。”大肠癌是一种全身属虚，局部属实的疾病，其病因主要有内因和外因两个方面。素体虚弱，脾肾不足或情志失调，肠胃损伤是内因；起居不慎，感受外邪或饮食不节是外因。常见的病因病机有：饮食不节，嗜食肥甘，损伤脾胃，脾胃运化失司，湿热邪毒蕴结肠道，日久而成病；情志不畅，肝气郁结，乘脾犯胃，致运化失司，湿浊内生，留滞肠道，日久而成本病；寒温失节，或久坐湿地，感受邪气，致使脾胃受伤，升降失常，气机不畅，气滞血瘀，结于肠道而成本病；年老体弱，正气不足，感受外邪，邪毒下注浸淫肠道，气血运行受阻，气滞血瘀，湿毒瘀滞凝结而成本病。总之，本病的病位在大肠，和脾、肾、肝密切相关。正气不足为病之本，而湿邪、热毒、瘀滞为病之标，二者互为因果，脾虚湿毒瘀阻为大肠癌的最主要发病机理。2．谨守辨证论治辨证论治是理、法、方、药运用于临床的过程，是中医学的基本特点和精髓。大肠癌发病较为复杂，总属本虚标实之证，病程中多见虚实夹杂，临床中难以单用某一型来概括整个病程，故治疗当中要谨守辨证论治的原则，不可拘于一隅。临床上大肠癌最常见以下四种证型：2．1湿热蕴结型主证：腹痛腹胀，大便滞下，里急后重，大便粘液，时伴有脓血，肛门灼热感，口苦口干，溲短赤。舌质暗红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿，解毒散结。主方：白头翁汤加减。药物：白头翁15克、黄柏9克、黄连6克、秦皮9克、败酱草30克、地榆15克、槐花15克、半枝莲15克、薏苡仁30克、苦参9克、木香（后下）6克、白花蛇舌草15克、土鳖6克、甘草6克。2．2瘀毒内阻型主证：腹痛腹胀，痛有定处，腹有肿块，便下脓血粘液，或里急后重，便秘或便溏，大便扁平或变细。舌质暗红，有瘀斑，苔薄黄，脉弦数。治法：活血祛瘀，解毒散结。主方：膈下逐瘀汤加减。药物：当归9克、桃仁9克、红花3克、赤芍12克、香附9克、乌药9克、枳壳12克、川芎12克、延胡索12克、丹皮9克、土鳖6克、蜈蚣2条、甘草6克。2．3脾肾亏虚型证候：腹痛下坠，腹部肿块增大，大便频数，便下脓血腥臭，口淡乏味，少气纳呆，畏寒肢冷，腰膝酸软，形神俱衰。舌质淡暗，苔白，脉沉细。治法：健脾补肾，益气活血。主方：理中丸合四神丸加减。药物：党参15克、白术15克、干姜6克、吴茱萸6克、补骨脂9克、肉豆蔻9克、五味子9克、茯苓15克、黄芪30克、甘草6克。2．4气血两虚型主证：腹部隐痛，大便粘液腥臭，面色苍白，气短乏力，纳呆，头晕体倦，便溏。舌质淡，苔薄白，脉细弱无力。治法：补气养血，扶正固本。方药：八珍汤加减药物：黄芪30克、党参15克、白术15克、茯苓15克、熟地黄15克、白芍15克、当归9克、川芎15克、阿胶（烊化）9克、甘草6克。3．明辨虚实，以定攻补祖国医学依据机体情况和癌瘤的变化，其邪正相搏过程大致可分为三个阶段是，即早期、中期、晚期三个阶段。如《医宗必读·积聚篇》曰：“正气与邪气势不两立，若低昂然，一胜则一负，邪气日昌，正气日削，不攻去之，丧亡从及矣！然攻之太急，正气转伤，初中末之三法不可不讲也。初者病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者受病日久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。盖积之为义，日积月累，非伊朝夕，所以去之，亦当有渐，大亟则伤正气，正气伤则不能运化，而邪反固矣。”从这里我们可以发现现代医学的TNM分期标准和祖国医学的分期并不完全相同，它们分别代表不同的意义。究其原因，前者所指的分期是根据肿瘤的大小、有无淋巴结转移、有无远处转移等情况来决定的，是以肿瘤为主要观察对象；而祖国医学的分期是根据在疾病发生发展过程中，机体的正气与邪气相互斗争过程中的相互状况而决定的，是以机体为主要观察对象。从中医学角度来说，初期，亦即早期，此时邪气初起，正盛邪实，治疗以攻毒祛邪为主；中期肿瘤逐渐增大，病邪炽盛，开始伤气劫血耗精，邪正处于相持阶段，机体形神渐损，虚象已露，治疗宜攻补兼施；末期，亦即晚期，癌瘤盘根错结，邪毒侵袭嚣张，正气虚衰不去，不堪攻伐，治疗以扶正培本为主，寓攻于补。4．注重扶正健脾大肠癌的发病是一个复杂的过程，尽管有各种各样的外界致病因素，但归根到底，发病的关键还取决于人体脏腑、经络等的功能失调导致的正气不足，即“内虚”。正如《医宗必读·总论证治》曰：“积之成也，正气不足而邪气踞之。”明·张景岳曰：“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”因此，治疗恶性肿瘤不能一味攻邪（抗癌），还必须重视扶正，维持机体阴阳平衡、脏腑调和。如前所述，脾虚湿毒瘀阻是大肠癌最主要的发病机理，脾虚在大肠癌的发病中尤显重要。因为脾主运化水谷精微和水湿，脾胃为营血化生水源，被称为后天之本。饮食不节或情志失调均可导致脾虚，从而运化失常，精微失布，水湿停蓄，凝而不散，留于肠道，结为有形实邪，久则发为本病。因此治疗大肠癌的时候应该特别重视调理脾胃，常用的中药有党参、白术、茯苓、黄芪、薏苡仁、淮山等，常用的方剂有四君子汤、六君子汤等。5．内服结合灌肠，六腑以通为用祖国医学认为大肠为六腑之一，饮食物在小肠泌别清浊后，其清者即水谷精微经脾转输到心肺，布散周身，其浊者即糟粕则下降到大肠，大肠将糟粕经过燥化变成大便，排出体外。大肠的主要生理功能是传送糟粕，因此大肠有“传导之腑”、“传导之官”之称。《素问灵兰秘典论》曰：“大肠者，传道之官，变化出焉。”六腑以通为用，以降为顺。通降是六腑的共同特性，大肠癌患者多有肠道气机升降受阻，清气下泄，浊阴不降，腑气不通，临床表现为纳呆、腹胀、腹痛、便秘，里急后重。因此在治疗的时候要注重行气通腑，荡涤湿热毒邪，祛除肠道瘀滞。临证时常选用大黄、川朴、枳实、莱菔子、槟榔等药物以行气通腑，使之泻而不藏。另外中药保留灌肠也是临床常用的治疗方法，尤其是针对直肠癌、乙状结肠癌以及大肠癌合并肠梗阻患者。灌肠药物可选用大黄、虎杖、蒲公英、银花、红花、苦参、白头翁等。中药灌肠具有通腑降气的作用，使糟粕得除，湿热瘀毒外泄，邪有出路，另外药物还可以直接和癌灶接触，配合内服中药，能够事半功倍，更好地发挥作用。6．重视辨病与辨证相结合辨证论治是祖国医学的基本特点，也是中医药治疗疾病的精华。恶性肿瘤的中医药治疗和其他疾病一样，也要按照祖国医学四诊八纲理法方药进行辨证论治。但由于大肠癌发病的特殊性，还应该在辨证论治的基础上，结合中医药多年的传统理论与经验，针对药物的性、味、功效与临床运用特点，选择一些已证实有抗癌功效的药物，即所谓辨病治疗。只有辨病治疗和辨证治疗结合得当，临床上才能获得更好的疗效。常用的对大肠癌有效的药物有白花蛇舌草、半枝莲、七叶一枝花、苦参、仙鹤草、守宫、蜈蚣、苡仁等。另外，大肠癌发病病情多凶险，病势进展快，时恐汤剂药效不够，而现代中药的深入研究以及剂型的改革则可很大程度上弥补这些不足，临床上可根据辨证论治的原则，适当选择一些中成药。常用的中成药有：平消胶囊、安康欣胶囊、复方苦参注射液、康莱特注射液、华蟾素注射液、斑蝥酸钠注射液等。

原发性肝癌是指发生自肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤，为我国常见恶性肿瘤之一。我国新发肝癌人数占全球人数一半以上，严重影响人民的生命与健康。中医药治疗原发性肝癌有其一定的优势，在肝癌的综合治疗中发挥着重要的作用。笔者所在单位为国家中医药管理局肿瘤重点专科肝癌协作组组长单位，治疗原发性肝癌有较丰富的临床经验。现将个人治疗原发性肝癌的点滴体会浅述如下：1．详察病因病机中医并无原发性肝癌的病名，根据其临床表现与医书中的描述，大概属 “肝积”、“黄疸”、“积气”、“癥瘕”、“积聚”、“鼓胀”、“胁痛”等范畴。如《外台秘要》曰：“心腹积聚瘕癖，块大如盆碗，黄疸，支满上气，时时时腹胀”；《圣济总录》谓：“积气在腹中，久不差，牢固推之不移者，……按之其状如杯盘牢结，久不已，令人身瘦而腹大，至死不消”。这些描述与中晚期肝癌的临床表现相似，对肝癌进展迅速、晚期有恶病质、预后较差等都作了较细致的观察。祖国医学认为肝为风木之脏，主疏泄而藏血，其气升发，喜条达而恶抑郁，肝以血为体，以气为用，体阴而用阳，集阴阳气血于一身，成为阴阳统一之体。故其病理变化复杂多端。若情志不畅，劳倦内伤，外感六淫疫疬，饮食不节，脏腑虚损，气血不和，则致气滞血瘀、痰气凝聚，日久而成本病。正如《诸病源候论·黄疸候》云：“黄疸之病，此由酒食过度，脏腑不和，水谷相并，积于脾胃，复为风湿所搏，瘀结不散，热气郁蒸，如食已如饥，全身面目及爪甲小便尽黄，而欲安卧……面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”2．谨守辨证论治辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，是理、法、方、药运用于临床的过程。在原发性肝癌的治疗过程中，必须严格遵守辨证论治的原则。经过多年的研究和探索，将原发性肝癌主要分为以下五型：2.1 肝郁脾虚型主证：上腹肿块胀顶不适，消瘦乏力，倦怠短气，腹胀纳少，进食后胀甚，口干不喜饮，大便溏数，小便黄短，甚则出现腹水、黄疸、下肢浮肿，舌质胖、舌苔白，脉弦细。治法：健脾益气，泻肝软坚。主方：逍遥散加减。2.2肝胆湿热型主证：身目黄染，心烦易怒，发热口渴，口干而苦，胁肋胀痛灼热，腹部胀满，小便短少黄赤，大便秘结，胁下痞块，舌质红、舌苔黄腻，脉弦数。治法：清热利湿，解毒退黄主方：茵陈蒿汤加减。2.3肝热血瘀型主证：上腹肿块石硬，胀顶疼痛拒按，或胸胁疼痛拒按，或胸胁挚痛不适，烦热，口干唇燥，大便干结，小便黄或短赤，甚则肌肤甲错，舌质红或暗红，时有齿印，舌苔白厚，脉弦数或弦滑有力。治法：清肝解毒，祛瘀软坚。主方：龙胆泻肝汤合下瘀血汤加减。2.4脾虚湿困型主证：腹大胀满，神疲乏力，身重纳呆，肢重足肿，尿少。口粘不欲饮，时觉恶心，大便溏，舌淡，边有齿印，苔厚腻，脉细弦或滑或濡。治则：健脾理气，化瘀软坚，利湿解毒。主方：一贯煎加减。2.5肝肾阴虚型主证：臌胀肢肿，蛙腹青筋，四肢柴瘦，短气喘促，唇红口干，纳呆畏食，烦躁不眠，溺短便数，甚或神昏摸床，上下血溢，舌质红绛、舌光无苔，脉细数无力，或脉如雀啄。治则：滋水涵木，益气育阴。主方：一贯煎加减。3．扶正重在健脾益气肝为刚脏，主疏泄、喜条达而恶抑郁。肝脏疾病发生发展过程中常见肝气郁结、肝盛犯脾而致脾气亏虚。在肝癌的癌前病变时，常常已有脾虚存在，在此基础上逐步演变成肝癌。在整个肝癌的发展过程中，脾虚也贯穿其始终。在肝癌的发病中脾胃盛衰决定了正气的盛衰，所谓“见肝之病，知肝传脾，必先实睥”，故健脾贯穿肝癌治疗的始终。由于脾虚日久，可以合并出现气滞、血瘀、湿热以至于阴虚。病理过程在早期多表现为湿阻和气滞的症状与脾虚体质；中期出现气滞、血瘀、湿热、热毒的表现；后期则常见阴虚津亏之候，并可出现肺、肝、肾诸内脏受损的征象。但其中脾虚仍起主导作用。脾虚气滞的病机可解释肝癌的大多数临床症状，因此健脾理气是原发性肝癌的重要治疗方法。健脾理气法在肝癌的临床治疗中应用最多，实践证明疗效亦最好。《医学心悟》提出：“治积聚者，当按初中末之三法焉……更有虚人患积者，必先补其虚，理其脾，增其饮食，然后用药攻其积，斯为善治。”阐明了肝癌中攻邪与健脾扶正的辨证关系，这在肝癌的临床治疗中仍具有现实的指导意义。常用的中药有党参、白术、茯苓、黄芪、淮山等，常用的方剂有四君子汤、六君子汤、补中益气汤等。4．祛邪注重解毒、祛瘀、化湿4.1 解毒 “毒”是原发性肝癌的重要病理因素，在原发性肝癌的发生发展过程中起重要的作用。临床上解毒主要有两方面的含义：一方面是清热解毒。清热解毒法是肝癌的常用治法。肝癌的很多临床表现均与热毒内蕴相关，尤其是肝癌晚期出现黄疸、发热时，热毒的征象更加明显，此时应用清热解毒法常获良疗。临床常用的清热解毒药有半枝莲、蚤休、栀子、蒲公英、白花蛇舌草、大黄、虎杖、龙胆草等。另一方面是以毒攻毒。癌毒是原发性肝癌发生的根本病因，它既不同于外感六淫邪气，亦不同于一般的内生五邪，而是由各种致病因素长期刺激，综合形成的。临床常用的以毒攻毒药有全蝎、蜈蚣、壁虎、露蜂房、白花蛇、山豆根等。运用解毒药物时要注意部分药物苦寒，易损伤脾胃，凡脾胃虚寒者易慎用或酌情配合健脾益气药物；部分药物有一定毒性，用之不当，容易中毒，使用时要注意剂量、用药时间、炮制和配伍方法。4.2 祛瘀 原发性肝癌的发生与气血瘀滞、脉络不通密切相关。“气为之帅， 血为气之主母”。肝气郁结，气滞则血瘀，瘀久而成块，日久形成癌瘤。《医林改错》曰：“肚腹结块，必有形之血”。原发性肝癌患者常见各种瘀血的临床表现，如胁下肿块硬而刺痛，痛处固定、面色黎青、肌肤甲错、胸腹壁青筋赤缕、肝瘿线、青紫舌、舌下脉络迂曲等。。临床常用的活血化瘀药有三棱、莪术、乳香、桃仁、红花、三七、丹参等。4.3 化湿 由于外感湿邪，或脾胃受损，精微不布，痰湿内生，影响肝脏正常的气血津液的运行，日久脉络阻塞，常导致机体肝癌的发生。痰湿既是肿瘤发病诱因 ,又是肝癌发展过程中形成的病理产物。原发性肝癌的发病特点及临床表现与湿邪的性质和特点非常相似，化湿在肝癌的治疗中有着非常重要的意义。临床常用绵茵陈、猪苓、茯苓、车前子、法半夏、薏苡仁等化痰除湿之药。实际上，由于肝癌的基本病变为瘀、毒、湿、虚并存，互为因果，恶性循环，贯穿整个病程，因此临证时多是将诸法联合运用，互相取长补短，发挥整体治疗优势。5．外治外用药物作用于体表，可使药物透过皮毛腠理，内达脏腑，调整机体阴阳平衡，达到消散肿块、活血止痛之目的。正如《理瀹骈文》 云：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法耳。”外治法用于原发性肝癌患者，在缓解癌性疼痛和减少腹水方面有其独到的优势。用于缓解癌性疼痛的常用外敷药物有雄黄、血竭、乳香、没药、马钱子、冰片、双柏散、蟾酥膏、琥珀止痛膏等。用于治疗腹水的常用外敷药物有芒硝、甘遂、徐长卿、七叶一枝花、牵牛子、黄芪、车前子等。6．重视辨病治疗所谓辨病论治是指以中医理论为指导，对症状表现、疾病原因、性质、部位、病人的体质，以及各种检查的结果等进行全面分析与辨别，做出疾病种类的诊断，以此为依据来决定治疗措施。原发性肝癌的治疗和其他疾病一样，也要在辨证论治的原则下进行。但由于原发性肝癌特殊的病理及生物学特性，治疗原发性肝癌应在遵守辨证论治的原则和基础上，同时结合辨病治疗，来提高临床治疗效果。“病”和“证”既有区别,又密切相关，既辨病，又辨证，则既可把握疾病的演变规律，又能充分考虑到患者的个体差异。因此，辨病论治和辨证论治既不可相互割裂，也不可相互代替。将辨证与辨病治疗相结合，也就是在辨证的同时进行辨病，结合中医药多年的传统理论与经验，针对药物的性、味、功效与临床运用特点，选择一些已证实有抗癌功效的药物施治。大量临床实践证明，辨证与辨病相结合治疗恶性肿瘤常常能取得较好的效果，是有科学依据的。只有辨病治疗和辨证治疗结合得当，临床上才能获得更好的疗效。原发性肝癌常用的辨病中药有蜈蚣、全蝎、半枝莲、蚤休、三棱、莪术、八月札、山慈姑、龙葵、白英等，常用的辨病中成药有平消胶囊、肝复乐片、金龙胶囊、华蟾素注射液、鸦胆子油乳注射液、亚砷酸注射液、榄香烯乳注射液、艾迪注射液、康莱特注射液等。

2014-06-26 14:04:37 来源:新快报 专访专家：广州中医药大学第一附属医院一肿瘤科副主任 曹洋 新快报记者 林恒华 通讯员 张秋霞 “感冒了不能吃鸡肉”、“过敏人士要慎吃海鲜”、“脾胃不好的人少吃糯米”……岭南人注重养生，注重戒口，对中医的“发物”避之不及。 “发物”二字很多人都听过，然而，何谓发物？却只有模糊的印象。中医专家表示，发物并不是一个明确概念，因人而异、因体质而异。对于有些人来说，发物可能会影响身体健康，但同样的发物，对某些人又有养生之效，要辨证对待。 何谓发物？ 是否为发物，与性味、疾病、体质有关 “中医的发物没有明确的定义。” 广州中医药大学第一附属医院一肿瘤科副主任曹洋说，所谓“发”，是激发、诱发的意思，发物能够诱发某些疾病或症状。具体来说，食用某种食物，可能原来没病变致病；原来有病的，致旧病复发；在患病过程中，加重病情的，都可以称之为发物。例如感冒中的人并不建议吃鸡肉、鸡蛋等食物，对感冒的人来说，鸡肉、鸡蛋就是发物。不过，这并不意味着鸡肉、鸡蛋一定是发物。对于不感冒的人来说，鸡肉、鸡蛋有其富含的营养物质，是日常的营养物，未必是发物。 “发物与食物性味、疾病、个人体质都有关系，是一个相对概念。”曹洋说，判定一个食物是不是发物，首先要看食物的性味，是否容易诱发疾病或症状。例如羊肉在夏天食用，对于多数人来说，阳气较旺，容易引起上火，就是一种发物。其次，发物还与疾病有关，例如有些人吃虾蟹容易引起过敏症状，对这些人来说，虾蟹就是发物。再者，发物还与个人体质有关，例如雪梨对很多人来说都是滋养降火的水果，但对于体质虚寒的人来说，雪梨性味偏凉，是一种冷积发物。 辨证看待发物 用对地方是宝物，用错地方是垃圾 如上所述，一个食物是否会被列为“发物”，不仅与食物本身的特质有关，还与疾病、体质等因素相关。这就意味着，我们不能一竿子打死发物，正确食用发物、避开发物的不良影响，才是正确的养生之道。 曹洋表示，发物用对地方是宝物，用错地方是垃圾。例如高尿酸人群、痛风患者，要少吃豆制品、海鲜等发物；炎症、肿瘤患者要少吃生热、动血的发物；大病初愈者要少吃油腻、气滞、湿热的发物，避免影响脾胃消化；感冒患者体质虚弱，最好清淡饮食，避免各类发物。 对于脾胃虚弱的人来说，糯米是一种湿热发物，不适宜多吃。但对于中气不足、气血虚弱的人来说，适当食用糯米又有弥补中气的作用。牛羊肉对于体质燥热的人群来说，容易引发上火，但对于体质虚寒的人群来说，有一定的温补作用，特别适合在冬季补阳气。 常见6类发物 1 生热发物 ●典型食物：生姜、大蒜、辣椒、花椒、羊肉、牛肉等 【忌】：阳气上亢、阴虚内热者，普遍人群夏季食用 生热发物本身阳气较旺，容易上火。在阳气旺盛的夏季，普遍人都不建议食用，阳气上亢、阴虚内热者尤甚。 【宜】：脾胃虚寒者，普遍人群冬季食用 生热发物有时候是绝佳的温补食物，特别是在冬季，有助阳的作用，可适当补充。 2 冷积发物 ●典型食物：雪梨、西瓜、柿子等生冷水果 【忌】：脾胃虚寒、寒症体质 冷积发物性味偏凉，对于体质虚寒者来说，容易加重虚寒症状，引起脾胃不适，应当少吃。 【宜】：阴虚内热者 冷积发物对阴虚内热者是绝佳的降火良方，特别在夏季。 3 湿热发物 ●典型食物：糯米、芋头等 【忌】：脾胃虚弱者、痰湿体质 湿热发物对于多数人来说，都不适宜多吃。这种食物较难消化，多食容易引起湿滞，引发脾胃不适和其他症状。 【宜】：根据具体的食物而定 湿热发物并不绝对不好，例如糯米对于脾胃不好的人来说是湿热发物，但对于中气不足的虚弱人群，有一定的补气作用。芋头也有一定的调中气的作用。 4 气滞发物 ●典型食物：芋头、薯类、莲子等 【忌】：脾胃虚弱者 气滞发物容易引发气机不通畅，特别对于脾胃虚弱者，容易引起消化不良、腹胀、没胃口等症状。 【宜】：根据具体的食物而定 莲子虽然是气滞发物，但同时也适宜用来滋养体虚者，是老少皆宜的滋补品，特别对久病、产后、老年虚弱者有好处。 5 动血发物 ●典型食物：辣椒、狗肉、公鸡 【忌】：阴虚实热者、疮疡患者、肿瘤患者 动血发物吃多了容易生风动血、上火，阴虚实热者、肿瘤患者需要戒口。另外身上长疮、发炎者，吃动血发物也容易加重症状。 【宜】：根据具体的食物而定 动血发物对于一些体寒者有温补作用，不过，总体来副作用相对较大，不建议作为食疗方式。 6 动风发物 ●典型食物：虾等海鲜、茄子、木耳等 【忌】：过敏人群、痛风患者 对虾过敏的人群很多，食用容易导致身体出疹，引起过敏症状。海鲜对于痛风患者来说也是发物，容易诱发疾病。 【宜】：根据具体的食物而定 虾等海鲜对于不过敏的人来说，富含优质蛋白质，是良好的营养物。鲍鱼、鱼胶虽为海鲜，但很少过敏，并且有滋阴养血的功效。专访专家：广州中医药大学第一附属医院一肿瘤科副主任 曹洋 新快报记者 林恒华 通讯员 张秋霞

中医药治疗EGFR－TKI相关皮疹的体会广州中医药大学第一附属医院 曹洋表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）是近年来治疗晚期非小细胞肺癌的新药，常用代表药物有吉非替尼和厄洛替尼。对于表皮生长因子受体（EGFR）突变的晚期非小细胞肺癌一线治疗客观缓解率可达到70%以上[1]，因此目前已被批准成为EGFR突变患者的一线治疗。然而其最常见的不良反应皮肤毒性的发生率高达41.4%－95%[2-3]，影响到患者的生活质量，严重者则导致药物减量，甚至中止治疗。笔者所在单位使用中医药治疗EGFR-TKI引起的皮疹，有较好疗效，现将本人运用中医药治疗EGFR－TKI相关皮疹的经验总结如下：1.病因病机祖国医学认为本病属于“中药毒”、“药毒疹”等疾病的范畴，其发生是由于患者先天禀性不耐，遭受药毒内侵，导致风、热、湿毒率先滞于皮肤腠理所致。禀赋为血热之体，遭受药毒，则导致血热夹毒壅盛于肌肤，出现以红色斑疹为主的血热发疹证。禀赋为湿热之体，遭受药毒侵扰，则导致湿热夹毒壅滞肌肤，出现以红色斑疹及水疱为主的湿热发斑证。如果所中药毒深重，外发肌肤则发生斑、水疱、大疱，内侵脏腑则出现气营两燔证。后期症状减退，因热病伤阴耗气故表现出热盛伤阴证。2.辨证论治2．1毒热夹风型主证：起病较急，多发于头面、上肢及胸腹部，多为风团、红斑、丘疹，瘙痒无度，伴恶心、发热、头痛，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。治法：消风清热，凉血解毒。主方：消风散加减。2．2湿热壅盛型主证：可见丘疱疹、水疱、渗出，糜烂，瘙痒难忍，口干口苦，或伴发热，大便燥结或臭秽，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热凉血，解毒祛湿。主方：龙胆泻肝汤加减。2．3血热发斑型主证：全身广泛性脓疱痤疮样皮疹，疹色鲜红或深红，皮肤灼热痒痛，皮色紫暗，口干不欲饮，大便燥结，小便短赤，舌红绛，苔少，脉细数。治法：清热凉血，解毒化瘀。主方：化斑汤加减。2．4气阴两虚型主证：多见于后期，皮疹渐趋消退，或有鳞屑脱落，自觉痒重，夜间尤甚，疲倦乏力，口干喜饮，舌红，苔少，脉细数。治法：益气养阴，扶正解毒。主方：益胃汤加减。3.重视外治法《理瀹骈文》 云：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法耳。外用药物作用于体表，可使药物透过皮毛腠理，内达脏腑，调整机体阴阳平衡，达到治疗的目的。对于EGFR－TKI引起的相关皮疹，外用药物更是能直达病所，起效迅速，相比内治法更有优势。笔者自拟清热消疹方外洗常获良效，具体药物：金银花30克、蒲公英30克、紫草30克、毛冬青30克、百部30克、苦参30克、桂枝15 克、丹参30 克、赤芍20 克、徐长卿30 克、威灵仙30 克。上药加水1500mL,充分浸泡60min,煎至1000mL后,过滤取汁,放至适宜水温后外洗30min,每日2次。临床常用的外用药物还有荆芥、野菊花、蛇床子、地肤子、黄柏、黄芩、刺蒺藜、百部等。3.重视食疗食疗即饮食治疗的简称，又称食治、食医、食养、药膳等。通常所说的食疗，是指应用食物通过饮食途径由口入腹而达到防治疾病的目的。祖国医学认为“药食同源”，一向重视饮食在疾病发生发展过程中直到的作用。如张锡纯《医学衷中参西录》云：“病人服之，不但疗病，并可充饥，更可适口，用之对症，病自渐愈，即不对症，亦无他患。”若肺癌患者服用EGFR－TKI期间引起了相关皮疹，饮食应该清淡，容易消化。常用食疗方有黄豆苦瓜排骨汤、红丝线炖瘦肉汤、土茯苓炖龟汤、茅根知母石斛饮等。禁服肥腻、煎炸、辛辣食物，如尽量避免食用虾、蟹、牛肉、羊肉、葱、姜、蒜、韭菜、花椒、辣椒等发物及刺激性食物。4. 案例介绍陈某某，女，43岁。2011年11月因“反复咳嗽2月”就诊，行胸腹部CT示：考虑右上肺周围型肺癌并右肺门、纵隔淋巴结、肝脏多发转移。经皮肺穿刺活检病理结果示：（右肺）低分化腺癌，EGFR检测示：21外显子突变。于2011年11月26日开始口服吉非替尼250m克 qd，服药1周后患者开始出现皮疹，初始未重视，后症状逐渐加重，遂于12月10日至门诊就医。症见：神清，精神佳，少咳少痰，口干口苦，全身广泛痤疮样皮疹，部分伴脓点、糜烂，瘙痒难忍，无法入睡，口臭，口干口苦，大便燥结，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。患者自觉痛苦不堪，已自行停用吉非替尼。诊断1、肺积；2、药毒疹。辨证为湿热壅盛型。皮疹按照CTCAE 3.0标准分级为3级，治法以清热凉血，解毒祛湿为主。以龙胆泻肝汤加减，具体用药：龙胆草6克、黄芩12克、山栀子9克、泽泻15克、木通15克、车前子15克、当归15克、生地黄30克、柴胡15克、苦参15克、赤小豆30克、土茯苓30克、生甘草6克。上方水煎服，每日一剂。另予清热消疹方加减外洗，具体药物：金银花30克、蒲公英30克、紫草30克、毛冬青30克、百部30克、苦参30克、丹参30 克、赤芍20 克、徐长卿30克、黄柏30克、蛇床子15克。每日一剂，分2次外洗。治疗3天后复诊，患者皮疹明显好转，颜色转淡，部分糜烂脓点明显收敛，瘙痒缓解，能够入睡。口干口苦减轻，大便已通，小便稍黄，舌质红，苔黄，脉滑。考虑治疗有效，继以上法连续使用1周后患者皮疹已经明显转暗转淡，无瘙痒，症状基本缓解，舌稍红，苔微黄，脉滑。嘱患者继续服用吉非替尼，用药期间继续配合上法治疗两周，未再出现明显新发皮疹。参考文献[1] Mok TS, Wu YL, Thongprasert S, etc. Gefitinib or carboplatin-paclitaxel in pulmonary adenocarcinoma. N Engl J Med. 2009, 361(10): 947-57.[2]吴洪斌．吉非替尼不良反应的临床表现及其处理．药物不良反应杂志，2006，8（1）：28－29．[3]陈喆，戴媛媛，汤志强．小分子EGFR酪氨酸激酶抑制剂盐酸埃罗替尼．中国新药杂志，2005，14（10）：1227－1229．

本人参编大型著作《中西医结合肿瘤治疗精要》，即将出版，现将本人编写的部分内容挂网，供大家参考！决定性的意义。（五）病理学诊断1.尿液细胞学检查（1）尿液脱落细胞学检查：是筛选膀胱癌分期诊断的方法之一，尤其对膀胱原位癌和膀胱上皮广泛病变的诊断极为重要，但本检查检出率不高。（2）尿液脱落细胞吖啶橙染色法检查：近年来尿液脱落细胞吖啶橙染色荧光显微镜检查(AO-F)日益受到重视。此法使细胞形态学与细胞化学结合，显示细胞图像迅速而简明，易于作出诊断。（3）尿液流式细胞术(FCM)：FCM的应用可以在极短时间内迅速测定尿液中每个细胞内的RNA和DNA含量，从而了解肿瘤细胞内RNA 和DNA 含量分布情况，因而可以准确估计肿瘤恶性程度。2.诊断性经尿道电切术（TUR）诊断性经尿道电切术(TUR)作为诊断膀胱癌的首选方法，已逐渐被采纳。如果影像学检查发现膀胱内有肿瘤病变，并且没有明显的膀胱肌层浸润征象，可以酌情省略膀胱镜检查，在麻醉下直接行诊断性TUR，这样可以达到两个目的，一是切除肿瘤，二是对肿瘤标本进行组织学检查以明确病理诊断、肿瘤分级和分期，为进一步治疗以及判断预后提供依据。如果肿瘤较小，可以将肿瘤连带其基底的膀胱壁一起切除送病理检查；如果肿瘤较大，先将肿瘤的表面部分切除，然后切除肿瘤的基底部分，分别送病理检查，基底部分应达到膀胱壁肌层。肿瘤较大时，建议切取肿瘤周边的膀胱黏膜送病理检查，因为该区域有原位癌的可能。为了获得准确的病理结果，建议TUR时尽量避免对组织烧灼，以减少对标本组织结构的破坏，也可以使用活检钳对肿瘤基底部以及周围黏膜进行活检，这样能够有效地保护标本组织不受损伤。3.病理分型在膀胱肿瘤中，以恶性肿瘤占极大多数，其中86% 以上来源于移行上皮细胞，而未分化癌。鳞形细胞癌及腺癌等则少见。上海医科大学中山医院的统计表明，膀胱良性肿瘤占0.5%，移行上皮细胞癌占86%，鳞形细胞癌占2.5%，腺癌占3.8%，未分化癌占3.3%，转移性癌占3.1%，肉瘤占0.8%。本病多发生于膀胱三角区、两侧壁及颈部。膀胱癌的分级与膀胱癌的复发和侵袭行为密切相关。膀胱肿瘤的恶性程度以分级（grade）表示。关于膀胱癌的分级，目前普遍采用WHO 分级法(WHO 1973,WHO/ISUP 1998, WHO2004)。表 膀胱尿路上皮癌恶性程度分级系统（1973 年与2004 年系统比较） 膀胱癌WHO 1973 分级 乳头状瘤 Grade Ⅰ 尿路上皮癌 1 级，分化良好 Grade Ⅱ 尿路上皮癌 2 级，中度分化 Grade Ⅲ 尿路上皮癌 3 级，分化不良 WHO/ISUP 1998, WHO 2004 分级 乳头状瘤 低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤 乳头状尿路上皮癌，低分级 乳头状尿路上皮癌，高分级 * WHO1973、 WHO2004 分级法是两个不同的分类系统，两者之间不能逐一对应。（六）临床分期膀胱癌的分期仍习惯于采用国际抗癌联盟(UICC)和Jewett-Marshall的两种分期方法。UICC用T代表临床分期，P代表病理分期。而Jewett-Marshall则分为0期，即原位癌；A期相当于T1期；B1期相当于T2期；B2和C期同T3期；D1和D2期与T4期相同。两者比较见表：表 膀胱癌的临床和病理分期分类TNM分期Jewett-Marshall分期性质临床分期T01未见原发肿瘤Tis0原位癌T1A肿瘤侵犯粘膜下层T2B1肿瘤侵犯浅T3B2肿瘤侵犯C肿瘤侵犯膀胱周围组织T4D1肿瘤固定并有盆腔内转移D2肿瘤固定并有盆腔外转移病理分期P0标本未见癌Pis0原位癌P1Ⅰ细胞分化良好，肿瘤侵入皮下结缔组织P2Ⅱ细胞分化出现紊乱，肿瘤侵入浅肌层P3Ⅲ细胞分化差，肿瘤侵入深肌层P4Ⅳ细胞排列紊乱，肿瘤侵入膀胱周围或膀胱外组织转移情况N0L无局部淋巴结转移N1L+有局部淋巴结转移(髂血管以下)M2无远处转移M3有远处转移UICC2002版膀胱肿瘤的TNM分期具体见下：T 原发肿瘤。 Tx：原发肿瘤无法评估。 T0：无原发肿瘤证据。 Ta：非浸润性乳头状癌。 Tis:肿瘤局限于膀胱粘膜上皮。 T1：肿瘤侵入膀胱粘膜下层。 T2：肿瘤侵入膀胱肌层。 T3：肿瘤侵犯膀胱周围组织。 T4：肿瘤侵犯前列腺、子宫、阴道、盆壁或腹壁。 N淋巴结分期 Nx：盆腔淋巴结转移无法评估。 N0：没有盆腔淋巴结转移。 N1：单个淋巴结转移，直径≤2 cm。 N2：单个或多个淋巴结转移，直径>2 cm但<5 cm。 N3：单个或多个淋巴结转移，直径≥5 cm。 M 远处转移Mx：无法评估肿瘤有无扩散到其他器官。M0：没有证据表明肿瘤转移。M1：身体其他器官有转移。临床分期 0a期：TaN0M0。 0is期：TisN0M0。 I期：T1N0M0。 Ⅱ期：T2aN0M0；T2bN0M0。 Ⅲ期：T3aN0M0；T3bN0M0；T4aN0M0。 Ⅳ期：T4bN0M0；任何T N1M0；任何T N2M0；任何T N3M0；任何T任何N M1。膀胱肿瘤最常转移至髂内髂外、闭孔淋巴结群或可至髂总淋巴结，血行转移多在晚期，受累器官以肝、骨、肺较为多见。四、鉴别诊断㈠.非特异性膀胱炎 以已婚女性多见，血尿为突然发生，但血尿发生在尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状之后。㈡.膀胱结石 常由动作引起耻骨上区疼痛或排尿终末时疼痛，并放射至阴茎，呈发作性绞痛，尿流中断，血尿，阴茎勃起，合并感染时尿混浊，腹部X线平片或膀胱造影，膀胱镜检可确定诊断。㈢.膀胱结核 有低热、盗汗、消瘦等结核病史，尿频、尿急、脓尿和终末血尿等典型膀炎症状，尿涂片抗酸染色或尿培养可发现结核杆菌，对于抗结核治疗有效。㈣.放射性膀胱炎 盆腔脏器肿瘤经放射治疗后可能出现放射性膀胱炎。患者均有放疗病史。膀胱炎多在放疗后两年出现，但也有少部分在多年后出现，以严重的无痛性肉眼血尿为主，膀胱镜检查可见到膀胱粘膜毛细血管放射状扩张，局部有溃疡和肉眼增生，一般行活组织病理检查。五、治疗要点（一）西医治疗1.综合治疗策略手术治疗仍是目前治疗膀胱癌的首选方法。临床上根据肿瘤分期、肿瘤细胞病理分级、肿瘤大小、数目等决定具体的治疗方法。主要的治疗原则如下：Tis期：经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）＋术后卡介苗膀胱灌注。Ta期，若肿瘤为单发、分级G1或G2、非复发性：TURBT。 Ta期，若肿瘤体积大、多发、分级G3或复发性：TURBT＋术后膀胱腔内化疗或免疫治疗。T1期：TURBT＋术后膀胱腔内化疗或免疫治疗。T1期，若分级G3或复发性：目前有争论，有的采用TURBT＋术后膀胱腔内化疗或免疫治疗；有的主张开放手术甚至根治性膀胱切除术。分期T2～4、N0和M0：可分别选择单用根治性膀胱切除术、新辅助全身化疗＋根治性膀胱切除术、根治性膀胱切除术＋辅助性全身化疗、新辅助全身化疗＋放疗或化疗。任何T，但N1-3、M1：全身化疗＋选择性手术或放疗。现代医学常用的治疗方法有：2.手术治疗（1）经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）：经尿道膀胱肿瘤电切术是膀胱表浅非浸润性肿瘤的治疗方法，具有损伤小、恢复快、可以反复进行，手术死亡率极低、并能保留膀胱排尿功能等优点。此法又通常是诊断和治疗相结合的方法，可避免或减少膀胱开放性手术，多数表浅性膀胱癌可以经过TURBT而被切除干净。（2）膀胱部分切除术：适应症是原发性、肌层浸润性、高分级局限性的膀胱肿瘤，且其位置有利于做一定范围的切除，术前排除原位癌可能。有些大小和位置不适合做TURBT的表浅性肿瘤、膀胱憩室内肿瘤、位于输尿管开口周围的肿瘤也可行膀胱部分切除术。多发性肿瘤、原位癌、膀胱三角区和后尿道受累、短期内复发者、估计术后难以保留足够膀胱容量以及膀胱外已有侵犯者都是膀胱部分切除术后禁忌症。（3）膀胱根治性切除术：对于肿瘤范围较大，分散的多发性肿瘤，不宜作局部切除者；肿瘤位于膀胱三角区附近；或者位于膀胱颈部的浸润性肿瘤，均应采用全膀胱切除术。目前根治性膀胱全切术的方式可分为开放手术和腹腔镜手术两种。3. 化学治疗肌层浸润性膀胱癌行根治性膀胱切除术后，高达50％的患者会出现转移，5年生存率为36％～54％。对于T3～-T4和(或)N+M0膀胱癌高危患者，5年生存率仅为25％～35％<SUP>。膀胱癌对含顺铂的化疗方案比较敏感，总有效率为40％～75％，其中12％～20％的患者局部病灶获得完全缓解，约10％～20％的患者可获得长期生存。 邯郸市第二医院泌尿外科胡申（1）新辅助化疗 对于可手术的T2—T4a期患者，术前可行新辅助化疗。新辅助化疗的主要目的是控制局部病变，使肿瘤降期，降低手术难度和消除微转移灶，提高术后远期生存率。新辅助化疗后，患者死亡率可下降12％～14％，5年生存率提高5％～7％，远处转移率降低5％，对于T3-T4a患者，其生存率提高可能更明显。新辅助化疗还被用做保留膀胱的手段，但这一方法备受争议。新辅助化疗的疗程尚无明确界定，但至少要用 2～3个周期基于顺铂的联合化疗。 （2）辅助化疗 对于临床T2或T3期患者，根治性膀胱切除术后病理若显示淋巴结阳性或为pT3，术前未行新辅助化疗者术后可采用辅助化疗。膀胱部分切除患者术后病理若显示淋巴结阳性或切缘阳性或为pT3，术后亦可采用辅助化疗。辅助化疗可以推迟疾病进展，预防复发，但各项对于辅助化疗的研究由于样本量小、统计及方法学混乱，因此结果备受争议。对于临床T4a及T4b患者，若CT显示淋巴结阴性或发现不正常淋巴结经活检阴性，可行化疗或化疗+放疗，或手术±化疗(仅限于选择性cT4a患者)。CT显示有肿大淋巴结经活检阳性的，则行化疗或化疗+放疗。 转移性膀胱癌应常规行全身系统化疗，尤其是无法切除、弥漫性转移、可测量的转移病灶。身体状况不宜或不愿意接受根治性膀胱切除术者也可行全身系统化疗±放疗。 （3）动脉导管化疗(intra-arterial chemotherapy) 通过对双侧髂内动脉灌注化疗药物达到对局部肿瘤病灶的治疗作用，对局部肿瘤效果较全身化疗好，常用于新辅助化疗。文献报道，动脉导管化疗+全剂量放疗的完全缓解率可达78％～91％，动脉导管化疗作为辅助化疗效果不佳。化疗药物可选用MTX／DDP或单用DDP或5-Fu+ADM+DDP+MMC等。 （4）化疗方案 1GP(吉西他滨和顺铂)方案：此联合化疗方案被认为是目前标准一线治疗方案，可被更多患者选用。吉西他滨800～1000mg／m2。第1、8、15天静脉滴注，顺铂70mg／m2。第2天静脉滴注，每3～4周重复，共2～6个周期。研究显示GC方案的CR为15％，PR为33％，中位疾病进展时间为23周，总生存时间为54周，较MVAC方案耐受性好。 2MVAC(氨甲蝶呤、长春碱、阿霉素、顺铂)方案：是传统上膀胱尿路上皮癌标准一线治疗方案。氨甲蝶呤30mg／m2第1、15、22天静脉滴注，长春碱3mg／m2第2、15、22天静脉滴注，阿霉素30mg／m2第2天静脉滴注，顺铂70mg／m2第2天静脉滴注，每4周重复，共2～6个周期。两项随机前瞻性研究已经证实MVAC方案效果明显好于单种药物化疗效果。多项研究显示此方案的CR为15％～25％，有效率为50％～70％，中位生存时间为12～13个月。 3其他化疗方案：TC(紫杉醇和顺铂)方案，TCa(紫杉醇和卡铂)方案，DC(多西紫杉醇和顺铂)3周方案，GT(吉西他滨和紫杉醇)方案，以及CMV(氨甲蝶呤联合长春碱和顺铂)方案和CAP(环磷酰胺联合阿霉素和顺铂)方案。GCT(吉西他滨联合顺铂和紫杉醇)方案，GCaT(吉西他滨联合卡铂和紫杉醇)方案和ICP(异环磷酰胺联合顺铂和紫杉醇)方案等三种化疗方案毒副作用大，临床很少应用。常用化疗方案列举如下： GP方案剂量与用法：DDP 70mg/m2 ivd，d2GEM 1000mg/m2 ivd， d1，d8，d15每28天重复。TP方案剂量与用法：TAX 135－175mg/m2 ivd， d1，for 3h，or 135mg/m2 for 24hDDP 75mg/m2 ivd，d2 or d3每21天重复。（5）腔内化疗和免疫治疗是将化学药物或免疫制剂直接注入膀胱内的化疗和免疫治疗措施。膀胱灌注疗法的适应证：①外科手术后或经尿道肿瘤电切（TURBT）后。②原位癌、表浅膀胱癌。③年龄大、体质情况差不能承受手术者。④用于经激光疗法、微波温热疗法、微波凝固疗法、膀胱内加热疗法以及肿瘤部位药物注射等疗法肿瘤消失后。目前灌注的药物有2类：化疗药物和免疫调节剂。化疗药物主要有丝裂霉素、噻替哌、多柔比星、氟尿嘧啶等。免疫调节剂主要是卡介苗（BCG）、白细胞介素2（IL-2）、干扰素（IFN）、肿瘤坏死因子（TNF）、LAK细胞和TIL细胞等。多数采用术后1周开始膀胱灌注，每周1次，共6～8次，膀胱镜复查若肿瘤消退则每月1次，共2年。具体应用：卡介苗（BCG）单药方案剂量与用法：卡介苗 100－150mg 膀胱灌注，术后15天开始，每周1次，连续8周；以后每月1次，连续2年。4.放射治疗肌层浸润性膀胱癌患者在某些情况下，为了保留膀胱不愿意接受根治性膀胱切除术，或患者全身条件不能耐受根治性膀胱切除手术，或根治性手术已不能彻底切除肿瘤以及肿瘤已不能切除时，可选用膀胱放射治疗或化疗+放射治疗。但对于肌层浸润性膀胱癌，单纯放疗患者的总生存期短于根治性膀胱切除术。 （1）根治性放疗 膀胱外照射方法包括常规外照射、三维适形放疗及调强适形放疗。单纯放射治疗靶区剂量通常为60～66Gy，每天剂量通常为1．8～2Gy，整个疗程不超过6～7周。放疗的局部控制率约为30％～50％，肌层浸润性膀胱癌患者5年总的生存率约为40％～60％，肿瘤特异生存率为35％～40％，局部复发率约为30％。 （2）辅助性放疗 根治性膀胱切除术前放疗无明显优越性。膀胱全切或膀胱部分切除手术未切净的残存肿瘤或术后病理切缘阳性者，可行术后辅助放疗。 （3）姑息性放疗 通过短程放疗可减轻因膀胱肿瘤巨大造成无法控制的症状，如血尿、尿急、疼痛等。但这种治疗可增加急性肠道并发症的危险，包括腹泻和腹部痉挛疼痛。 5.激光及光动力学治疗通过内视镜将激光光纤导入人体空腔器官内以治疗疾病。对于膀胱肿瘤的激光治疗，目前最常用的有钕-钇铝石榴石激光治疗（简称Nd:YAG激光治疗）和光动力治疗（photodynamic therapy，PDT）。（1）Nd:YAG激光治疗 Nd:YAG激光治疗膀胱肿瘤与电灼、电凝的机理完全不同。该激光有特殊的生物效应。Nd:YAG激光的能量密度高，在极短时间内的突然发射，可在局部产生高温，其热效应可使蛋白凝固、坏死和变性，甚至焦化、汽化；此外，它还可以产生压力效应、光效应、电磁场效应和免疫效应，并有一定的穿透作用，可均匀安全毁坏癌组织。（2）PDT 应用经膀胱镜激光与HPD相结合的光动力作用治疗膀胱癌。这一方法不同于热效应之处在于所应用的激光能量并不高，所产生的温度低于42℃，但对HPD含量高的组织，通过激光照射后激发HPD所产生的光化学反应，达到杀灭细胞的效应，是一种对肿瘤细胞有选择性杀伤的治疗方法，而对正常组织的损害则甚小。（二）中医治疗1. 辨证论治（1）辨治原则 本病为本虚标实，本乃肾虚，脾气不足，病久则气血两虚。标为湿热蕴结，气滞血瘀，毒聚，一般为虚实夹杂，初病以实为主，久病为虚。尿血由火热熏灼，热迫血行引起者为多。但火热之中，有实火和虚火的区别。一般初病多实，久病多虚；由实火所致者属实，由阴虚火旺、气虚不摄甚至阳气虚衰所致者属虚。证候的寒热虚实不同，则治法各异，应注意辨明。（2）分型论治湿热下注主证：血尿鲜红，频频出现，或小便时有灼热疼痛，少腹拘急疼痛，伴有低热，口干口苦，乏力，纳呆，恶心呕吐，舌质红，苔黄腻，脉滑数。病机分析：湿热下注于膀胱，与瘀毒互结，发为膀胱癌。湿热灼伤血络，迫血妄行，见血尿，且血色鲜红；湿热下注而见小便灼热疼痛；湿热积聚于下焦而见少腹拘急疼痛；湿热内蕴，中焦气机不利，见纳呆，恶心呕吐；低热，口干口苦，舌质红，苔黄腻，脉滑数均为湿热之象。治法：清热利湿，活血散结方药：八正散（《太平惠民和剂局方》）加减栀子12g、生大黄10g、薏苡仁30g、萹蓄12g、车前子12g、木通15g、滑石30g、瞿麦12g、小蓟15g、土茯苓30g、侧柏叶12g、甘草6g。方解：方中以栀子、生大黄、生薏苡仁清热消肿为主药；辅以萹蓄、车前子、木通利尿；与滑石、瞿麦等配伍有清热利湿的功效；佐以小蓟、土茯苓、侧柏叶、甘草以清热解毒，凉血活血止血，增强抗癌之力。加减：尿血重或伴有血块者加三七、白茅根、仙鹤草；腹满纳呆重者可加枳壳、鸡内金。脾肾两虚主证：血尿，血色淡红，呈间歇性、无痛性，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，乏力口淡，恶心呕吐，舌质淡，苔白，脉沉细。病机分析：脾肾两虚，湿热瘀毒郁结于膀胱发为癌瘤。脾肾两虚，气不摄血，血溢脉外，而见血尿，且血色淡红，呈间歇性；肾虚，故见头晕耳鸣，腰膝酸软；脾虚而见乏力口淡，恶心呕吐；舌质淡，苔白，脉沉细，均为脾肾阳虚之象。治法：健脾益肾，软坚散结方药：右归丸（《景岳全书》）加减党参15g、白术15g、熟地黄15g、山茱萸12g、山药20g、菟丝子12g、枸杞12g、杜仲15g、附子5g、鳖甲30g、僵蚕9g、甘草6g。方解：方中以党参、白术补中益气健脾为主药；辅以熟地黄、山茱萸、山药补益肝肾；菟丝子、枸杞、杜仲滋补肾阴；并用小量附子温阳暖肾，意在微微生火，以鼓舞肾气；佐以鳖甲、僵蚕软坚散结；甘草缓急止痛，调和诸药。加减：血尿者，加血余炭、仙鹤草；乏力，嗜睡者加黄芪；恶心呕吐加柿蒂、砂仁。瘀毒蕴结主证：血尿，尿中可见血块，或尿恶臭带腐肉，小便点滴而下或尿细如线，甚则小便阻塞，完全不通，少腹坠胀疼痛，舌质暗，瘀点瘀斑，脉沉细。病机分析：瘀毒内阻膀胱，与湿热互结发为膀胱癌。瘀血内阻，血不循经，而见血尿，且尿中可见血块；瘀血郁积于膀胱，下焦不通，小便点滴而下或尿细如线，甚则小便阻塞，完全不通；瘀血内阻少腹，而见少腹坠胀疼痛；舌质暗，瘀点瘀斑，脉沉细，均为瘀血内阻之象。治法：化瘀散结，活血止血方药：桃核承气汤（《伤寒论》）加减桃仁15g、大黄15g、桂枝15g、芒硝10g、牛膝12g、甘草6g、石韦10g、瞿麦15g、王不留行20g、三七10g。方解：方中以桃仁破血祛瘀、大黄下瘀泄热为主药；辅以桂枝通行血脉；芒硝泄热软坚；牛膝引药下行，石韦、瞿麦、王不留行、三七利尿通淋，凉血活血止血，以破瘀而不破血共为佐药；以甘草调和诸药为使药。加减：血尿频频者加大、小蓟，仙鹤草；疼痛甚者加延胡索，白芍。肾虚火旺主证：尿血鲜红，小便短赤不畅，腰膝酸软，头晕耳鸣，五心烦热，潮热颧红，舌红少苔，脉细数。病机分析：癌瘤内蕴，耗伤肾阴，阴虚火旺，血液妄行，故见尿血鲜红，小便短赤不畅；肾虚而见腰膝酸软，头晕耳鸣；五心烦热，潮热颧红，舌红少苔，脉细数均为阴虚火旺之象。治法：滋阴降火，凉血止血方药：知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减熟地黄20g、山茱萸15g、山药15g、泽泻12g、丹皮12g、茯苓15g、黄柏10g、知母10g、白英15g、玄参10g、赤芍15g。方解：方中以熟地黄滋肾阴、益精髓，山茱萸滋肾益肝，山药滋肾补脾为主药；辅以泽泻泻肾降浊，丹皮泻肝火，茯苓渗脾湿，黄柏清热泻火，知母滋阴降火，加白英以扶正不留邪，玄参、赤芍则加强凉血止血之力。加减：血尿量多加阿胶、仙鹤草补血止血；腰痛甚者加延胡索活血止痛；短气乏力甚者加党参；腹胀，纳呆者加木香、神曲。2.常用的中草药（1）猪苓：甘淡，平。利尿渗湿。治小便不利，水肿胀满，脚气，泄泻，淋、浊，带下。《本经》：“主痎疟、解毒……利水道”。《药性论》：“解伤寒瘟疫大热，发汗，主肿胀，满腹急痛。”《珍珠囊》：“渗泄，止渴，又治淋肿”。用法用量：煎服，5～10 g。（2）薏苡仁：甘淡，凉。健脾，补肺，清热，利湿。治泄泻，湿痹，筋脉拘挛，屈伸不利，水肿，脚气，肺痿，肺痈，肠痈，淋浊，白带。《本草纲目》：“薏苡仁，阳明药也，能健脾益胃。虚则补其母，故肺痿、肺痈用之。筋骨之病，以治阳明为本，故拘挛筋急、风痹者用之。水能胜水除湿，故泄泻、水肿用之”。用法用量：煎服，10～30 g。（3）茯苓：甘淡，平。渗湿利水，益脾和胃，宁心安神。治小便不利，水肿胀满，痰饮咳逆，呕哕，泄泻，遗精，淋浊，惊悸，健忘。《别录》：“止消渴，好睡，大腹，淋沥，膈中痰水，水肿淋结。开胸腑，调脏气，伐肾邪，长阴，益气力，保神守中。”《医学启源》：“除湿，利腰脐间血，和中益气为主。治溺黄或赤而不利”。用法用量：煎服，10～15g。（4）泽泻：甘，寒。利水，渗湿，泄热。治小便不利，水肿胀满，呕吐，泻痢，痰饮，脚气，淋病，尿血。《别录》：“补虚损五劳，除五脏痞满，起阴气，止泄精、消渴、淋沥，逐膀胱、三焦停水。”《药性论》：“主肾虚精自出，治五淋，利膀胱热，宣通水道”。用法用量：煎服，5～10 g。3. 常用中成药（1）安替可胶囊：由蟾皮等中药提取物制成。具有软坚散结，解毒定痛，养血活血之功效。主治：可单独应用于肿瘤治疗，与放疗合用可增强疗效。用法用量：口服，一日3次，一次2粒，饭后服用；疗程6周，或遵医嘱。（2）复方斑蝥胶囊：由黄芪、刺五加、人参、斑蝥等十余味中药组成。有清热解毒，消瘀散结之功效。有明显的抗肿瘤作用，能增强机体的特异性和非特异性免疫功能。主治：可用于原发性肝癌、肺癌、肠癌、鼻咽癌、泌尿系肿瘤、恶性淋巴瘤、妇科恶性肿瘤等多种肿瘤的治疗，各类肿瘤术后的巩固治疗。也可与化疗、放疗配合使用，增效减毒。用法用量：口服，一日2次，一次3粒。（3）百令胶囊：由发酵冬虫夏草菌丝体干粉组成。有补益肺肾之功效。对免疫系统、内分泌系统有双向调节作用，对造血系统有保护作用，具有升高白细胞、消炎、抗肿瘤作用。主治：辅助治疗其他癌症、糖尿病、各种功能衰退症及免疫功能异常。用法用量：口服，一日3次，一次5粒。两月为一疗程。4.外治法(1)血尿敷方：地榆炭100g，食醋500ml。功效：收剑止血。适用于膀胱癌尿血明显者。用法：地榆炭放至食醋中煎至300ml过滤，高压灭菌后膀胱灌注，每次20～30ml，每日1次。(2)桃红乳没散：桃仁、红花、生乳香、生没药各30g，血竭20g，阿魏10g，冰片6g。功效：活血化瘀止痛。适用于膀胱癌疼痛。用法：上药共研细末，用酒、醋各半调成稠糊状，敷于痛处，每24小时换药1次，7日为1疗程。可反复应用。5.针灸治疗 （1）取中极，中脉，昆仑。尿频者，加膀胱俞、灸关元、三阴交。每次取穴3～5个，用平补平泻法，每日1次，2周为1疗程。针刺前排空膀胱。（2）针刺止痛 取中极、关元、三阴交（双）、膀胱俞，产生针感后留针5～7分钟，5日为1疗程。耳针可取膀胱、腹、神门、肺等，用耳穴针轻中度刺激，每次3分钟，5日为1疗程。（3）针灸止血法 体针取三阴交、膀胱俞、小肠俞、三焦俞、阴陵泉、中封、然谷等。灸法取关元、气冲、阴陵泉等。(三)中西医结合治疗1. 中医药配合手术治疗膀胱癌术后方：大蓟、小蓟各30g，白英、薏苡仁、生黄芪、麦芽、谷芽、白花蛇舌草各20g，太子参、猪苓各15g，党参、神曲、茯苓、枸杞子各12g，菟丝子、白术、沙参各10g，甘草3g。本方具有益气健脾、收敛止血之效，适用于膀胱癌各种手术后尿血明显。水煎，每日1剂，分2次服。2. 中医药配合放射治疗膀胱癌放疗后方：半枝莲、白英、薏苡仁各30g，茯苓、赤小豆各20g，绞股蓝18g，太子参15g，麦冬、天冬、石斛、王不留行各12g，沙参、赤芍、丹皮、黄柏各10g，大黄、白术各9g，甘草4g。本方益气养阴兼以活血散结，适用于放疗后阴伤虚热者。水煎，每日1剂，分2次服。六、康复治疗与护理（一）心理康复 切实加强医患交流，与家属联合积极鼓励、耐心安慰、有效心理疏导，帮助病人解除畏惧、紧张、恐惧、失望等不良心态，引导其忘掉疾病，使心情舒畅，更好的配合各种治疗。（二）营养康复 1.养成良好的卫生习惯，饮食清淡，易消化、吸收，合理营养；2.多进食含丰富维生素C的蔬菜和水果。（三）护理要点 1．保持会阴区特别是尿道口的清洁，预防感染；2．术前预防尿路感染是保证手术成功的重要护理工作，术后保持引流管通畅、防止逆向感染；3．针对病因采用预防措施：一些已经肯定的外来致癌因素，如染料、橡胶、皮革等工种能引起膀胱癌的发生；吸烟和服用某些药物，膀胱癌的发病率明显增高。这就要求改善染料、橡胶、皮革等工业的生产条件；提倡禁止吸烟；避免大量、长期服用可致膀胱癌的药物：4．积极治疗必尿系结石和血吸虫病，预防何治疗膀胱内感染。（四）中医药康复膀胱癌患者如血尿反复发作或持续出现，应安心静养，在血尿发作期间宜多喝水及清热、养阴、凉血、止血的饮料，如莲藕汁、梨汁、橘汁、荸荠汁、西瓜汁，或以鲜白茅根、鲜车前草、鲜小蓟草等中草药煎水代茶饮用。吸烟是膀胱癌发病原因之一，因此必须戒烟。忌食辛辣刺激的食物，如辣椒、花椒等。病程中，常常兼有湿热下注的证候，宜多喝水，可选用一些清热除湿、通淋利尿的食物，如茯苓、薏苡仁、白菜、荠菜、丝瓜、萝卜、赤小豆、绿豆、新鲜水果；或以鲜蒲公英、鲜车前草、鲜茅根、鲜芦根等煎水代茶饮，使湿热从小便利。若膀胱癌患者长期反复尿血，会损耗精血，此时患者需要增加摄取含有丰富蛋白质、维生素的食物，可加桂圆、莲子、桑椹、红枣、阿胶以滋养气血等。1.薏苡仁荠菜煲猪小肚薏苡仁100g，荠菜60g，猪小肚150g，陈皮6g。尿血者加小蓟15g、白茅根15g，具有清热利水，滋阴凉血的功用。适用于膀胱癌手术后或放、化疗后，下焦湿热、阴虚热结者，症见小便黄赤或尿血，腰膝酸痛，唇燥口干；舌红，苔少，脉细数。用法：水煎，每日1剂，分2次服。2.白英猪瘦肉汤 白英（鲜品）30g（干品20g），猪苓20g，赤小豆50g，红枣30g，猪瘦肉150g。有清利湿毒之效。用于膀胱癌属于湿热浊毒下注，迫血妄行者，症见血尿反复出现，色鲜红，小便短赤，不痛，尿频尿急，口苦口腻；舌红，苔白黄微腻，脉弦数者。用法：将猪瘦肉去油脂，洗净，斩块；赤小豆用清水浸渍半天，至发胀为度，洗净备用；其他用料洗净。将全部用料放入锅内，加清水适量，文火煮1.5～２小时即成。调味供用。3.甘蔗茅根鲫鱼汤甘蔗250g，白茅根（鲜品）100g，白鲫鱼１条（约200g），陈皮6g，生姜４片。功效：清热利水，凉血解毒。用治：膀胱癌、肾癌等属于下焦湿热者，症见小便短赤，尿痛，血尿，尿色鲜红，量少，心烦口渴；舌尖红，苔薄，脉细数。制法：将甘蔗斩细块，白茅根切小段，陈皮洗净；待用。将鲫鱼去鳞，宰杀干净。放入镬内用油、姜片稍为煎至金黄色；然后加入甘蔗、白茅根、陈皮及适量清水，武火煮沸后，文火煲２～３小时。调味供用。参考文献：[1]陈锐深.现代中医肿瘤学[M].北京：人民卫生出版社,2003:520-536.[2]周岱翰.中医肿瘤学[M].广州：广东高等教育出版社,2007:237-243.[3]万德森.临床肿瘤学（第二版）[M].北京：科学出版社,2005:346-363.[4]蒋国梁.现代临床肿瘤学[M].上海：上海科学技术文献出版社,2004:182-205.[5]黄俊辉,廖遇平,曹培国.临床肿瘤学教程[M].长沙：湖南科学技术出版社,2006:467-483.[6]于世英.临床肿瘤学[M].北京：科学出版社,2006:261-270.[7]潘敏求.中华肿瘤治疗大成[M].石家庄：河北科学技术出版社,1994:176-182.[8]杨金坤.现代中医肿瘤学[M].上海：上海中医药大学出版社,2004:361-372.[9]陈世伟,张立敏.肿瘤中西医综合治疗[M].北京：人民卫生出版社,2001:412-426.[10]潘宏铭,徐农,耿农.肿瘤内科诊治策略[M].上海：上海科学技术出版社,2002:516-531.[11]江苏新医学院.中药大辞典[M].上海：上海科学技术出版社,1986:310-316.[12]蒋益兰,金红.中医辨证与化疗治疗晚期膀胱癌56例对比观察[J].湖南中医杂志,1994,10（3）：3～4. （曹洋）

本人参编大型著作《中西医结合肿瘤治疗精要》，即将出版，现将本人编写的部分内容挂网，供大家参考！肾癌一、概述及流行病学肾癌（renal carcinoma）又称肾细胞癌，是肾脏最常见的恶性肿瘤，占原发性肾恶性肿瘤的85%左右。肾细胞癌是泌尿系统常见恶性肿瘤之一，发病率有缓慢上升趋势，目前仅次于膀胱癌和前列腺癌，约占成人全身恶性肿瘤的3%。肾细胞癌多发生于40～60岁的成年人，偶见于青少年。男女发病率的比例约为2:1。肾癌的发病率有地区差异，瑞士及冰岛较高，英国、东欧、非洲及亚洲较低，在我国城市居民较农村发病率高。在中医古文献中原“肾癌”指的是“阴茎癌”，对于肾癌的记载则散在“腰痛”、“血尿”、“肾积”、“癥积”等疾病范畴中。如《素问》记载：“胞移热于膀胱，则癃溺血”；“少阴涩则病积溲血”；“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”东汉·张仲景《金匮要略》曰：“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通”；“肾著之病，腰以下冷痛，腹重如带五千钱。”隋·巢元方《诸病源候论》指出：“血淋者，是热淋之甚则尿血，则小肠气秘，气秘则小便难，痛者为淋，不痛者为尿血。”二、病因及发病机制（一）祖国医学对肾癌病因病机的认识现代中医学者认为本病多因肾气亏虚，水湿不化，湿毒内生，或外受湿热邪毒，湿热下注，入里蓄毒，气滞血瘀阻结水道，结于肾中，日久渐成癌瘤。本病证候可分为实证、虚证两类。实证以风、寒、暑、湿、热、燥、火等外邪损及肾脏，以尿血、腰痛为主证，多属湿热下注膀胱，或气滞血瘀引起；虚证以肾气不足，或气血双亏，血无所统，溢于脉外，下注膀胱则可见无痛性血尿。本病的病位在肾，与脾、肝关系密切，多属本虚标实，本虚乃肾虚，标实乃湿、热、瘀毒蕴结，病机关键是肾虚。1．湿热蕴结 外感湿热之邪入里，或脾失健运，湿浊内生，湿毒火热，下注膀胱，阻滞经脉，络脉受损，湿热蕴结成块，久结成瘤，侵及腰部而发病。2．瘀血内阻 外伤跌仆损伤经脉气血，或因久病，气血运行不畅，导致经络气血阻滞不通，气滞血瘀，凝聚互结成块。3．肾虚毒蕴 素体肾虚，或年老肾精亏虚、阴虚火炎，导致气化不利，水湿不化，瘀结成毒，滞留腰部而成块。4．气血亏虚 多因久病不愈，或脾虚则水谷精微化生不足，气血化生之源枯竭致气血亏虚所致。肾气不足，不能摄血，尿血日久导致气血双亏，脏腑功能失调。（二）现代医学对肾癌病因及发病机制的认识肾脏肿瘤的病因至今仍不清楚，种族及地理条件不是引起肾脏肿瘤的重要因素。报道有芳香族碳氢化合物、芳香胺、黄曲霉毒素、激素、放射线和病毒可引起肾癌；某些遗传性疾病如结节性硬化症、多发性神经纤维瘤等可合并肾细胞癌；肾结石合并肾盂癌，可能与局部长期慢性刺激有关。另有报道指出吸烟者比从不吸烟者患肾癌的危险性高2倍，重度吸烟较轻度吸烟发病率更高，吸烟时间长短与患病率直接相关，吸烟者尿内各种诱变活性物质含量增高；烟草中的二甲基亚硝基胺可导致肾癌，虽尚未得到临床证实，但动物实验中已使家兔诱发肾癌。危险因素如酗酒、职业接触等，可进一步增加发生肾癌的危险性。接触镉工业环境的人群发病较一般人高。也有报道饮用咖啡可增加女性肾癌的危险性。肥胖和患糖尿病也是发病的相对危险因素。肾癌的发病有家族倾向，推测可能与遗传有关。肾癌起源于肾小管的上皮细胞，可发生于肾实质的任何部位，但以上、下极为多见，少数侵及全肾，左、右肾发病机会均等，双侧先后或同时发病者仅占2%左右，常为单个肿瘤，边界清楚，多病灶发病者占5%左右。肾癌可通过直接浸润、淋巴和血运转移。本病的预后主要与肿瘤大小、肿瘤的病理类型、临床分期和分化程度等因素有关。临床分期和治疗以及患者自身的免疫功能状态是影响预后的关键因素。透明细胞癌恶性程度较低，预后较好；颗粒细胞癌恶性程度较高，预后较差；梭形细胞癌分化最差，预后也最差。三、临床诊断（一）临床表现和体征血尿、疼痛、肿块称为肾癌的“三联征”。大多数患者就诊时已有1～2个症状，三联征都出现者仅占10%左右。也有些患者症状很不典型，如表现不明原因的发热、消瘦等。早期肾癌多以无痛性血尿为主，一旦发生腰部持续性钝痛则多属晚期。肾癌晚期的患者还可表现为发热、乏力、贫血、食欲减退、消瘦及恶病质等。1．血尿 是最为常见的症状，可为肉眼血尿或镜下血尿。血尿是因肿瘤侵入肾盂、肾盏而引起，为间歇性发作，常不伴有疼痛。2．腰痛 是因肿瘤长大后肾包膜张力增加或侵犯周围组织而发生，表现为持续性钝痛。当肿瘤已侵入神经或腰椎可造成严重的疼痛。出血在输尿管内凝固成条索状血块，可随尿液排出，亦可引起肾绞痛。3．肿块 腰、腹部肿块也是肾癌常见症状，1/3～1/4肾癌患者就诊时可发现肿大的肾脏。肾脏位置隐蔽，肿瘤必须达到一定大小时才能被发现。如肿块固定，可能已侵犯临近器官。4．发热 为肾癌常见的肾外表现之一，有低热或高热，高热者可高达39～40℃，持续不退。肾癌切除后体温恢复正常。多数学者认为发热与癌组织的致热原有关，与肿瘤的坏死和出血无直接关系。2～3%病例的发热是肾癌的唯一表现，因而对中老年病人有原因不明的发热，肾癌应列入可能病因之一。5．贫血 可由失血引起，但临床上有些肾癌患者没有血尿病史，却有明显贫血症状，说明患者的贫血除由血尿引起外，可能与肿瘤毒素或大量肾组织破坏抑制了造血机制有关。6．远处转移引起的临床症状 如转移至肺可引起咳嗽、咯血、气促。脊椎转移可能出现腰背痛、脊椎压迫引起下肢活动障碍、二便失禁等。（二）实验室检查1.尿常规检查 可见镜下血尿；尿液细胞学检查若在尿液中发现癌细胞则可确诊，但其阳性率较低，一般对肾癌诊断意义不大。2.血生化检查 可发现部分病人血沉增快，LDH升高，血钙升高，。部分病人可能存在肾功能损害的情况。3.肿瘤标记物 肾癌缺乏特异性肿瘤标记物，但可利用实验室检验查出体内某些化学成分含量，协助对肾癌患者进行病情监测和判断预后。如肾癌患者血清铁蛋白浓度可增高，但在肾良性肿瘤患者血清铁蛋白在正常水平，该指标作为肾癌肿瘤标志物缺乏特异性，但有助于鉴别肾脏良恶性肿瘤。此外，肾癌患者血清内γ-烯醇化酶含量升高，Ⅲ、Ⅳ期肿瘤阳性率高于Ⅰ、Ⅱ期，肿瘤切除后数值下降，转移复发者明显升高。血/尿CEA升高也是肾癌诊断的较价值的指标之一。（三）影像学检查 1.B超 B超检查简便易行，对患者无创伤，故已作为肾脏肿瘤患者首选的影像学检查，其准确率可达80-90%。同时还可了解肾门、腹膜后淋巴结情况和肝脏、肾上腺侵犯和转移情况。彩色多普勒超声有助于了解肿瘤瘤栓侵犯静脉的程度。2.X线检查 尿路平片可见患侧肾影不规则增大，腰大肌影模糊，有10%的肾癌患者在肿块周围可见钙化影。肾盂造影及逆行尿路造影片可见肾盂或肾盏受压、变形、拉长或扭转，充盈不全或缺如，甚至出现患肾不显影。腹主动脉和肾动脉造影是肾癌早期诊断的一项重要的手段。通过造影显示其迂曲、不规则、粗细不一的血管影，且常常包绕成团。下腔静脉造影可以了解下腔静脉、肾静脉内有无癌栓，有无受到肿块的压迫浸润等改变。3.CT CT是目前最可靠的诊断肾癌的影像学方法。对囊性实性占位的鉴别准确率达93%。能显示肿瘤的范围以及了解周围有无浸润、淋巴结转移、远处播散等，对肿瘤的出血、液化、坏死等病变可显示出其不均性的改变。4.MRI MRI在显示肾静脉或下腔静脉受累，周围器官侵犯及良性肿瘤或囊性占位鉴别等方面有较大的意义。5.放射性核素检查 放射性核素检查对脏器功能的了解有重要价值，同时也能用显象技术来达到反映脏器功能，又能显示脏器形态。对一些不能作X线造影的病人更为合适。 （1）放射性核素肾扫描： 这是一种简便、无痛苦的检查方法。但灵敏度不高。 （2）放射性核素99mTc动态肾显像。（3）PET-CT 将PET与CT两者的优点相结合，有利于确定病变范围，为治疗提供参考依据。（四）病理学诊断获取肾癌病理学标本的方法有尿脱落细胞学检查、肾穿刺组织学检查等，要视临床情况选择使用。肾细胞癌起源于肾小管上皮细胞，常见病理类型分为透明细胞型、颗粒细胞型、未分化细胞型（多为梭性细胞）和混合型等四种类型。（五）临床分期分期对制定治疗方案和判断预后有一定的临床意义。常用的分期方法有：TNM分期和Robson分期，后者目前已经较少使用。1.TNM分期［AJCC第6版（2002年）］根据肿瘤大小、淋巴结受累数目和有无转移并结合手术及病理检查，来确定TMM分期。T 原发性肿瘤Tx 原发性肿瘤无法评价T0 无原发性肿瘤的证据T1 肿瘤最大直径≤7.0cm，局限于肾内T1a 肿瘤最大直径≤4.0cm，局限于肾内T1b 肿瘤最大直径4.0～7.0cm，局限于肾内T2 肿瘤最大直径＞7.0cm，局限于肾内T3 肿瘤侵犯静脉主干、肾上腺或肾组织，但未超出Gerota’s筋膜T3a 肿瘤直接侵犯肾上腺或肾周组织，但不超出Gerota’s筋膜T3b 肉眼可见肿瘤侵犯肾静脉或膈下的腔静脉T3c 肉眼可见肿瘤侵犯下腔静脉，延伸至膈上或侵犯下腔静脉壁T4 肿瘤侵犯肾周组织，超出Gerota’s筋膜N 区域淋巴结Nx 区域淋巴结转移不能评价N0 区域无淋巴结转移N1 单个区域淋巴结转移N2 多个区域淋巴结转移M 远处转移Mx 远处转移不能评价M0 无远处转移M1 有远处转移临床分期Ⅰ期：T1N0M0Ⅱ期：T2N0M0Ⅲ期：T3N0M0 T1～3N1M0Ⅳ期：T4N0～1M0 T1-4N2M0 T1-4N0-2M12.Robson分期法：Ⅰ期 肿瘤位于肾包膜内。Ⅱ期 肿瘤侵入肾周脂肪，但仍局限于肾周围筋膜内。Ⅲa期 肿瘤侵肾静脉或下腔静脉；Ⅲb期 区域性淋巴结受累；Ⅲc期 同时累及肾静脉、下腔静脉、淋巴结。Ⅳa期 肿瘤侵犯除肾上腺外的邻近器官；Ⅳb期 肿瘤远处转移。四、鉴别诊断㈠ 肾结核 有结核病史，大多伴有膀胱刺激征和脓尿，尿中可查到结核杆菌，肾盂造影有助于诊断。㈡ 肾积水 病程较长，一般有原发病史，多由肾盂肾炎、泌尿系统结石等引起。可见脓尿，很少出现肉眼血尿。巨大肾积水能触及肿块，可时大时小，触之有囊性感，肾盂造影可诊断。㈢ 肾囊肿 为良性肿瘤，病程长，无症状，常于体检时发现。B超、CT及MRI的影像学特点和本病较易于区分。㈣ 泌尿系统结石 多有腰痛、肾绞痛、膀胱刺激征和排尿困难，X线平片、B超或CT检查可确诊。㈤ 肾错构瘤 是一种较为常见的肾脏良性肿瘤，典型的错构瘤内由于有脂肪成分的存在，在B超、CT和MRI图像上都有助于鉴别。五、治疗要点(一)西医治疗目前肾癌的主要治疗方法包括手术、放疗、化疗、生物治疗和分子靶向治疗。肾细胞癌对放疗和化疗不敏感，手术治疗一直是肾癌最主要的治疗手段。近年来分子靶向治疗在晚期肾癌的治疗中显示出了一定的作用。1. 手术治疗肾癌的主要治疗手段是手术切除。Ⅰ～Ⅲ期病人应行根治性肾切除及区域淋巴结清扫。手术范围包括病肾、肾周脂肪、肾周围筋膜、同侧肾上腺及腹主动脉旁、下腔静脉周围、腰大肌表面淋巴结。对肿瘤侵犯肾包膜、肾盂、淋巴结有转移病人，应做术后放疗，减少局部复发。淋巴结有转移、血管和（或）免疫治疗。肾癌转移，若单个转移灶，应争取患肾和转移灶的切除。多发转移，在条件许可的情况下，亦应切除原发灶后行综合治疗。偶有切除原发灶后转移灶自行消失的报道。（1）根治性肾切除术 是肾癌最基本的治疗方法，手术范围包括切除Gerota’s筋膜、肾周脂肪囊、肾和肾上腺以及区域淋巴结。在Gerota’s筋膜外进行分离，整块切除以上内容是减少局部复发最关键的因素。如有静脉癌栓形成，在根治术时同时取尽癌栓。（2）保留肾脏手术 术式有肾部分切除术（包括肾上极切除、肾下级切除、楔形切除和半肾切除）、肿瘤剜出术和体外肿瘤切除并自体肾移植。适应症分为三大类：第一类为绝对适应症，包括孤立肾肾癌和双肾肾癌；第二类为相对适应症，一侧肾癌，对侧肾功能正常或基本正常，但患者有威胁肾功能的疾病，如肾结石、慢性肾炎、肾动脉狭窄、高血压、糖尿病等。第三类为选择性适应症，一侧肾癌，对侧肾脏完全正常，主要为直径≤4.0cm的局限性肾癌患者。2.化学治疗细胞毒药物是目前治疗晚期肾癌的常用药物，但疗效不够理想。常用的药物有GEM、UFT、BLM、ADM、5-Fu、CTX、PDD 等。单一药物治疗除长春花碱有效率为25%外，其余药物单一使用时，仅有10%的部分反应。联合用药的疗效略优于单一用药。常用的化疗方案有MVB方案等。MVB方案VLB 4mg/m2 iv，d1MTX 500-2000mg/m2 ivd，d1，after VLB 4hCF 15mg im， d1－d4，after MTX 3-6h，每6h 1次，共12次BLM 30mg im，d1，d8每2周重复。3. 免疫治疗免疫疗法的作用在于提高宿主对肿瘤的免疫应答能力，能防止因手术、化疗或放疗所致的机体免疫力低下，在根治性肾癌切除术或单纯性肾癌切除术除去了大量的肿瘤抗原后，应用免疫疗法可以提高宿主的免疫监视能力。对于晚期肾癌症人，免疫疗法可调动机体免疫力，对于延长生存期，缓解症状，对稳定病情能起到一定的作用。常用有：（1）干扰素 干扰素通过对肿瘤的细胞毒作用，从而抑制了肿瘤细胞的分裂，这种抑制作用随细胞分裂的活跃而增加，还可以增强自然杀伤细胞作用，并能加强淋巴细胞的细胞毒作用。用法：干扰素3×106U/日、肌注。每周连用5次，6周为一疗程。如无明显副作用，间隔1～2个月可重复使用。有效率为26%。其副作用为发热、食欲下降、乏力、白细胞减少、转氨酶升高等症状，停药后可消失，一般无毒性蓄积作用。高纯度制剂副作用较少。（2）白细胞介素-2（IL-2） 是一组参与效应淋巴细胞分化诱导作用和调节免疫的T细胞生长因子，通过对细胞毒性淋巴细胞和自然杀伤细胞的活性及增殖的调节，特别是对淋巴因子活化的杀伤细胞的诱导，具有溶解肿瘤细胞、破坏新生的未致敏的肿瘤细胞而不损害正常细胞，从而发挥明显的抗肿瘤效应。在晚期肿瘤和已发生转移对其它药物治疗无效时，白细胞介素-2能使肿瘤明显缩小，这已在临床肿瘤病人得到初步和确切的疗效。（3）卡介苗 是非特异性免疫制剂。它无直接抗肿瘤作用，但可通过提高免疫活性细胞来扩大细胞免疫及抗体免疫反应的效应，增强宿主抗肿瘤能力。用法：采用皮内注射，卡介苗5mg于大腿内侧作皮内注射，每周1次，连用6周。（4）转移因子 是从具有免疫能力的机体内淋巴细胞中提取的一种核苷酸复合物。由于将供体的特定的细胞免疫功能特异地传递给受体，使后者具备同种细胞免疫能力，发挥抗肿瘤效应。用法：1单位，肌注。每周一次，共12周。有报导，卡介苗或黄体酮联合使用可增加疗效。（5）免疫核糖核酸 是一种大分子物质，可以传递细胞免疫和体液免疫从而提高抗肿瘤能力。用法：每次1支，每周5次，连用2～3个月（正常人周围白细胞免疫核糖核酸每支3mg，脾血白细胞免疫核糖核酸每支2mg）。此药一般无毒性反应，对肾癌发生肺转移者，其疗效优于肾癌并肝或骨转移者。该制剂可作为肾癌切除术后和转移灶切除后的辅助疗法。IL-2（白介素－2）+IFN（干扰素）+5-Fu方案5-FU 600mg/m2 ivd，d1－d5IL-2 2×106IU/m2 ivd，d1－d5IFN 4×106 IU/m2 皮下注射，d1-d28每4周重复。注：肾癌对免疫刺激剂较为敏感，常与化疗联用。4.分子靶向治疗（1）索拉非尼 是一种口服的新型多靶点抗肿瘤药物，能抑制RAF-1、B-RAF的丝氨酸/苏氨酸激酶活性，以及VEGF-2、VEGF-3、PDGF-β、Kit、Flt-3多种受体的酪氨酸激酶活性。美国FDA于2005年批准索拉非尼作为晚期肾透明细胞癌的二线治疗药物，具体用法为400mg，每日2次，口服。常见的不良反应包括手足综合征、疲乏、腹泻、皮疹、高血压、脱发、瘙痒和恶心、食欲不振。（2）舒尼替尼 是一种口服的小分子药物，能抑制VEGF-R2、VEGF-R3和VEGF-R1以及血小板衍生生长因子（PDGFR-β）、Kit、Flt-3和RET的酪氨酸激酶活性，通过特异性阻断这些信号传导途径达到抗肿瘤效应。50mg/d的4/2方案（用药4周，休息2周）为可耐受的剂量密集方案。常见的不良反应为全身反应（如乏力、虚弱）、胃肠道反应（如恶心、消化不良、腹泻或口腔粘膜炎）、血液学反应（中性粒细胞减少、血小板减少）以及皮肤反应（如皮炎、皮肤脱色或毛发褪色）等。舒尼替尼、帕唑帕尼、贝伐珠单抗联合IFN-α一线治疗转移性肾癌的客观有效率较IFN-α单药有大幅度提高，达30%~40%，PFS期也显著延长1倍，约达11个月。而对于高危转移性肾细胞癌，替西罗莫司单药治疗的有效率虽较IFN-α单药提高不显著（8.6%对4.8%），但患者OS期较IFN-α治疗延长了3.6个月（10.9对7.3个月，P＜0.001）。此外，这些靶向药物为转移性肾癌的二线治疗提供了丰富的选择。传统上，细胞因子治疗失败后，转移性肾细胞癌缺乏有效的二线治疗手段，患者中位PFS期仅约3个月。而索拉非尼、帕唑帕尼和阿西替尼可将这类患者的PFS期显著延长至5.6~8.7个月。更令人欣慰的是，一线抗血管内皮生长因子（VEGF）靶向药物治疗失败后，序贯其他类型的VEGF抑制剂或改用哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂，仍可获得肿瘤的控制并延长PFS期。下表为各类肾癌患者接受靶向联合治疗的疗效。表 各类患者接受靶向联合治疗的疗效5. 放射治疗放射对肾细胞癌的治疗作用尚不肯定，对于恶性程度较低的肾癌，放疗敏感性差。目前主要作为手术前、后的辅助治疗，对恶性程度较高，肿瘤较大可先行放疗，使肿瘤缩小，为手术创造有利条件，术后放疗可消灭残余癌灶，提高生存率。另外对于肾癌骨转移引起疼痛时，放疗可缓解症状。（二）中医治疗1.辨证论治（1）辨治原则本病辨证当辨明病期早晚，标本虚实，邪正盛衰。肾癌标实证多以湿热蕴结为主，小便色泽常为黄赤浑浊。晚期多属本虚标实，以肾虚毒蕴，气血双亏为主，血尿色泽淡红，腰痛日夜不休，伴有消瘦、乏力等。临证应注意审察标本缓急，肾癌多以肾气亏虚为本，湿热、血瘀为标。（2）分型论治湿热蕴结主证：尿血，为无痛性血尿，或有腰痛，坠胀不适，腰腹部肿块，伴发热，口渴，纳呆，或有恶心呕吐，舌质暗红，舌苔黄腻，脉滑数。病机分析：外感湿热之邪入里，迫血妄行则为尿血；湿热火毒蕴结腰腹，痹阻经络，不通则痛，故见腰痛，肿块有形；湿热困脾，脾失健运，胃失和降则见纳呆、恶心呕吐等证；舌质红，苔黄腻，脉滑数均为湿热内盛之证。治法：清热利湿，凉血散结方药：八正散（《太平惠民和剂局方》）加减车前子15g、滑石30g、栀子12g、大黄15g、木通10g、萹蓄15g、瞿麦12g、龙葵15g、蛇莓15g、玄胡12g、灯心草15g、甘草6g。方解：方中以车前子、滑石清热利湿通淋为君药，使湿热从小便去。栀子、大黄、木通、萹蓄、瞿麦等五味皆为苦寒之品，能清热泻火，共为臣药。龙葵、蛇莓清热解毒、利湿消肿，玄胡活血止痛，灯心草清心除烦，共为佐药。甘草调和诸药，为使药。加减：纳呆者加山楂、麦芽、神曲等健脾消食，尿血不止者加小蓟、生侧柏叶、仙鹤草等凉血止血。瘀血内阻主证：腰腹部肿物日渐增大，肾区肿胀不适，腰痛加剧，多呈刺痛或钝痛，痛有定处，血尿或夹血块，面色晦暗，舌质紫暗或见瘀斑，苔薄白，脉弦或涩或结代。病机分析：瘀血阻滞经脉，导致气血运行不畅，脉络阻塞故见腰部疼痛，肿块逐渐增大。面色晦暗，舌质紫暗或见瘀斑，苔薄白，脉弦或涩或结代，均为瘀血内阻之征。治法：理气活血，化瘀散结方药：身痛逐瘀汤（《医林改错》）加减当归10g、川芎12g、桃仁15g、红花9g、没药15g、五灵脂12g、香附10g、延胡索15g、牛膝12g、山慈姑30g、土鳖虫6g、白花蛇舌草30g、甘草6g。方解：方中当归、川芎、桃仁、红花活血祛瘀共为君药，臣以没药、五灵脂活血止痛并加强祛瘀之力，香附、延胡索行气以活血。牛膝引血下行，山慈姑、土鳖虫、白花蛇舌草消肿散结，共为佐药。甘草调和诸药，为使药。加减：痛甚者加乳香，白芍以行气止痛，出血量多者加大蓟、小蓟、三七粉以化瘀止血。肾虚毒蕴主证：腰腹肿块，尿血或腰痛，腰膝痠软，潮热盗汗，口燥咽干，耳鸣或耳聋，舌质红少津，脉细数。病机分析：素体肾虚，或年老肾精亏虚，气化不利，水湿不化，毒聚下焦而成腰腹肿块；腰为肾府，肾精亏虚则腰失所养，故见腰膝痠软、腰痛、潮热盗汗，口燥咽干，耳鸣或耳聋，舌红少津，脉细数为阴虚内热之征。治法：补肾养阴，凉血解毒方药：六味地黄丸（《小儿药证直诀》）加减熟地15g、龟板30g、山茱萸15g、山药15g、泽泻12g、丹皮12g、茯苓12g、菟丝子15g、牛膝12g、半枝莲15g、白花蛇舌草15g、土茯苓30g、甘草6g。方解：方中重用熟地黄，滋阴补肾，填精益髓，为君药。龟板、山茱萸、山药滋阴益肾健脾，共为臣药。佐以泽泻泄肾浊，丹皮泻肝火，茯苓渗利水湿，菟丝子、牛膝强腰膝、健筋骨，半枝莲、白花蛇舌草、土茯苓清热解毒。使以甘草，调和诸药。加减：五心烦热者加黄柏、知母、地骨皮以清虚热，痛甚者加白芍，延胡索，纳少者加陈皮、砂仁、白术理气醒脾。气血亏虚主证：神疲乏力，面色苍白或萎黄，自汗，心悸失眠，纳呆，形体消瘦，腰或腹部肿块明显增大，腰痛，肉眼血尿，舌质淡暗，苔白，脉细弱。病机分析：肾癌晚期正气虚损，毒邪日盛，故见肿块明显增大，腰痛；气随血耗，则神疲乏力；气虚不能摄血则见肉眼血尿；血虚肌体失于荣养，则面白无华、形体消瘦、心悸等症；舌质淡，苔白，脉细弱为气血亏虚之证。治法：补气养血，解毒散结方药：八珍汤（《正体类要》）加减党参15g、熟地黄15g、白术20g、当归12g、白芍12g、茯苓15g、女贞子12g、枸杞子15g、僵蚕9g、半枝莲15g、白花蛇舌草15g、甘草6g。方解：方中党参、熟地黄益气补血，共为君药。白术益气健脾，当归补益阴血，同为臣药。白芍养血敛阴，茯苓健脾渗湿，女贞子、枸杞子养肝阴，僵蚕、半枝莲、白花蛇舌草攻毒散结，俱为佐药。甘草调和诸药，为使药。加减：短气、纳差者加黄芪、鸡内金以补气健脾，腰痛甚者加乳香、没药以行气止痛。2.常用的中草药（1）半边莲：味辛、甘，性微寒。清热解毒，利水消肿。半边莲有抗癌活性作用，半边莲碱对癌细胞有抑制作用，临床上多用于消化道和泌尿系统肿瘤。煎服15-30g。（2）猪苓：味甘、淡，性平。利水渗湿。除痰散结。《本草纲目》：“开腠理，治淋肿，脚气，白浊，带下，妊娠子淋，胎肿，小便不利。”猪苓有抗癌及提高机体免疫功能的作用，可用于多种肿瘤，对各种肿瘤伴有水肿或恶性积液效果尤佳。煎服15-30g。（3）土贝母：味苦，性凉。清热解毒，消肿散结。《纲目拾遗》：“治乳岩”、“治疬串”。能诱导肾癌细胞发生凋亡；土贝母不造成白细胞减少，反而有升白细胞作用。煎服15～30g。3.常用中成药（1）金匮肾气丸（《金匮要略》）：由地黄、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻、肉桂、附片组成。功效：温阳益肾。每次6g，每日2次。适用于肾癌肾气亏虚者。（2）六味地黄丸（《小儿药证直诀》）：由地黄、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻组成。功效：养阴补肾。每次6g，每日2次。适用于肾癌肾阴亏虚者。（3）小金丸（《外科证治全生集》）：由白胶香、草乌、五灵脂、地龙、木鳖子、乳香、没药、当归、墨炭组成。功效：散结消肿，化瘀止痛。适用于肾癌痰瘀阻络等正气未衰者。（4）大黄虫丸（《金匮要略》）：由大黄、虫、水蛭、牤虫、蛴螬、干漆、桃仁、杏仁、黄芩、生地黄、白芍、甘草组成。功效：祛瘀生新，缓中补虚。每次3～6g，每日2次。适用于肾癌气结血瘀兼有热毒者。（5）西黄丸（《外科证治全生集》）：由牛黄、麝香、乳香、没药组成。功效：清热解毒，和营消肿。每日1丸，开水送服。适用于肾癌瘀毒互结者。4.外治法癌痛散：乳香、没药、姜黄、栀子、白芷、黄芩各20g，小茴香、丁香、赤芍、木香、黄柏各15g，蓖麻仁20粒。上药共为细末，用鸡蛋清调匀外敷肾穴位，6～8小时更换一次。适用于肾脏肿瘤疼痛者。5.针灸治疗（1）取穴足三里、三阴交、肾俞，配以内关、昆仑等，耳穴取肾、输尿管、肾上腺、膀胱等穴，补泻兼施，每日1次，每次留针20～30分钟。用于各期肾癌。（2）穴位注射：取穴三阴交、昆仑、足三里，以复方丹参注射液2ml稀释在5ml生理盐水中，每次分别注射1ml，每日或隔日一次，10天一个疗程。休息5天后再进行另一个疗程。适用于肿瘤疼痛和血尿有条索状血块，排尿困难者。（三）中西医结合治疗1. 中医药配合手术治疗⑴肾癌术后方 组成：熟地24g，黄芪、半枝莲、白花蛇舌草各20g，淮山药、山茱萸各12g，当归10g，泽泻、牡丹皮各9g。功效：补益气血。适用于肾癌手术后气血亏虚患者。用法：水煎，每日1剂，分2次服。伴血尿者，加血余炭、红鸡冠花炭各30g，阿胶（烊化）10g，白茅根、瞿麦各9g，灯心炭6g，三七粉（冲服）3g；下腹部不适者，加滑石10g，川楝、乌药各9g，木香6g，琥珀末（冲服）1.5g；小便不畅者，加甘草梢15g，木通10g，竹叶、升麻各6g。⑵生气通淋汤 组成： 生黄芪、半枝莲各30g、太子参、瞿麦、土茯苓各20g，海金砂15g，生地、熟地各12g，枸杞子、补骨脂、白术、云苓各10g。功效：健脾益肾，利尿通淋。适用于肾癌手术后脾肾气虚者。用法：水煎，每日1剂，分2次服。⑶肾癌复生汤 组成：白英、龙葵、蛇莓、半枝莲、土茯苓、大蓟、小蓟、仙鹤草各30g，瞿麦20g，黄柏15g，玄胡、竹茹、竹叶各10g。功效：清热解毒，凉血止血。适用于中晚期肾癌或术后复发者。用法：水煎，每日1剂，分2次服。2.中医药配合化学治疗肾癌化疗方 组成：黄芪、太子参、炒麦芽、炒谷芽、神曲、鸡血藤、芦根各30g，半边莲20g，女贞子、茯苓、枸杞子各15g，菟丝子、鸡内金、法夏、白术、竹茹、陈皮各10g。适用于各种肾癌化疗后治疗。加减：血尿明显者，加小蓟、白茅根各30g，仙鹤草20g，茜草根15g；小便不利兼有灼热者，加猪苓12g，瞿麦、海金沙各10g；口干明显者，加石斛15g，麦冬12g。用法：水煎，每日1剂，分2次服。3.中医药配合放射治疗肾癌放疗方组成：石韦、鸡血藤、北沙参各30g，麦冬、天冬、天花粉、女贞子、黄芪各15g，黄精、枸杞子、炒麦、鸡内金各10g，五味子、全蝎各6g。用法：水煎，每日1剂，分2次服。适用于肾癌放疗后治疗。血尿明显者，加大蓟、小蓟、仙鹤草各30g；湿热较盛者，加萹蓄、瞿麦各15g。六、康复治疗与护理（一）心理康复1.保持乐观的人生观，稳定情绪，提高生活质量；2.积极开展防癌宣传，普及防癌知识，做到对肾肿瘤的早期诊断，早期治疗，早预防。（二）营养康复1.养成良好的卫生习惯，戒烟，不食用霉变腐熏腌制食品；2.宜用清淡食品，适当进食鱼、蛋及少量动物肉类；3.适当控制糖、盐的摄取；4.合理平衡膳食，具备各种营养素，食物易消化、吸收。（三）护理要点1.密切监测血压；2.术后康复患者应定期复查；3.避免放射线侵害，慎用激素。加强对铅化合物接触的防护，减少β-苯胺、联苯胺4-氨联苯和2-乙酰按基荧烷等化学物质的接触；4.加强适宜的体育锻炼，提高体质。（四）中医药康复1、党参虫草炖甲鱼党参30g，虫草10g，水鱼一只。党参切细。水鱼宰杀厚祛肠脏，切方块。将以上三物加适量水炖至熟烂，和盐调味，饮汤或佐膳。本方具有补中益气，填津养血。适用于肾癌血虚气弱、纳呆消瘦者。2、马齿苋煲猪小肚汤鲜马齿苋120g，猪小肚3-4个。鲜马齿苋洗净切碎，猪小肚洗净，然后一起加水煮至猪小肚熟烂，和盐调味，饮汤或佐膳。具有清热利水，固涩补肾的功效。适应于肾脏肿瘤溺血及尿痛者。参考文献：[1]周岱翰.中医肿瘤学[M].广州：广东高等教育出版社,2007:230-237.[2]万德森.临床肿瘤学[M].北京：科学出版社,2010:419-426.[3]石美鑫.实用外科学[M].北京：人民卫生出版社,2002:311-321.[4]陈世伟,张利民.肿瘤中西医综合治疗[M].北京：人民卫生出版社,2001:420-427.[5]陈锐深.现代中医肿瘤学[M].北京：人民卫生出版社,2003:241-252.[6]互海翔,李洪娟.中医防治泌尿及血液系统肿瘤[M].贵阳：贵州科技出版社,2005:72-90.[7]陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社,2005:1130-1178.[8]蒋国梁.现代临床肿瘤学[M].上海：上海科学技术文献出版社,2004:631-640.[9]黄俊辉,廖遇平,曹培国.临床肿瘤学教程[M].长沙：湖南科学技术出版社,2006:782-796.[10]于世英.临床肿瘤学[M].北京：科学出版社,2006:410-425.[11]潘敏求.中华肿瘤治疗大成[M].石家庄：河北科学技术出版社,1994:637-651. （曹洋）

癌症病人的饮食应以适口、喜欢、清淡为原则，具体有以下几点：1、少量多餐。将一日之食物量分多次进食，可避免饱胀或摄人量不足。2、烹调方法及食物的种类应富有变化，并供给平常所喜欢的食物，才能促进食欲。3、选择清凉、水分多、容易入口的新鲜蔬菜水果。4、适当选择荤菜。以鱼肉为主，海鲜次之，家禽、家畜肉又次之。5、食欲不佳时，应选择容易消化的食物，并尽量切碎或打汁。6、避免烟、酒和太咸、太酸、太冷、太热、过于油腻、易产气等刺激性食品。7、多选择自然新鲜不经加工的食物。8、必要时可加营养添加剂。9、可采用适量的药膳以增强体力和加强免疫功能。

最初的癌细胞是如何形成的是一直困扰人类的问题，或者说，癌的起因是什么?癌的发生，要经历一个复杂的过程。牵涉到遗传，也涉及环境中各种各样的致癌因素。在遗传问题上，很早就知道，有所谓癌肿家族的存在。在家族史中，多代都有发生某些癌肿的情况。某些遗传性疾病的患者，也容易发生癌肿，有的学者认为，正常细胞演变成为癌细胞，需经过2次以上的突变。这种突变，或者染色体重排，涉及到原癌基因以及抑癌基因。这些控制细胞分化、增殖等的基因变化，导致了细胞癌变。有癌肿家族史的人群中，可能早已存在某种“遗传”。原已存在的失调，再结合环境中的致癌因子，就更易诱发癌肿。一些实验也证实，有“遗传失调”的人群，可能更易受到致癌因子的刺激。对诱发癌肿致癌因子的研究，已经十分深入。现在大致有化学、病毒、物理因子等。化学致癌因子，最早是从对煤焦油的研究开始的。现代已知的化学致癌物的种类已十分广泛。为人熟知的如烷化剂类、苯并芘类、亚硝胺类、某些重金属以及其它常导致食品污染的霉菌毒素、食品的热裂解产物、香烟等嗜好品。致癌因子引起癌肿，一般认为要经过三个阶段。即启动、促进和演变或演进。有的致癌剂可能作用于启动阶段，有的可能仅作用于促进阶段。病毒因子致癌，是肿瘤基础研究中的一个热点。70年代发现的逆转录酶，对深入研究具有重要价值。现代已知RNA病毒中的乳头瘤病毒和人的宫颈癌有关；单纯疱疹病毒也和宫颈癌有关；EB病毒和某种淋巴瘤、鼻咽癌有关；乙肝和丙肝病毒则和肝癌有关；而RNA病毒中的T细胞白血病病毒则和某些白血病有关；艾滋病的病毒，也和人的癌肿有关。物理因子也可以致癌，如原子弹爆炸的辐射。这些外源性的致癌因子，和遗传、体质等因素相互影响，导致了一系列的变化，引起癌变。相关的致癌因素除了物理、化学、生物、遗传之外，还有内分泌、精神、免疫、和一些其它的因素与肿瘤的发生有密切的相关。

中医在整体观及辨证论治方面独具特色，中西医结合则将辨病与辨证相结合，局部治疗与整体治疗相结合，抗癌与扶正相结合，医疗与调护摄生相结合。肿瘤综合治疗的目的就是要最大限度地提高肿瘤的临床治愈率及病人的生存质量，中医药长于扶正固本，可增强患者的免疫功能和抗癌能力，调节患者的阴阳、脏腑失调，但其抑瘤作用较慢、较弱；而西医治疗的方法如手术、放疗、化疗等，抗癌作用较强，但却对机体有较大的毒副作用，如在治疗中充分发挥中、西医各自特长，取长补短、相辅相成，治疗效果要比单纯中医或西医治疗的效果为好，这在临床实践中已证明，其主要作用和优势表现在： ①中医药在手术前后的应用能加快术后的康复； ②中医药能明显地减轻癌症病人在放、化疗中的毒副反应，并增强肿瘤对放、化疗的敏感性； ③中西医结合治疗可增强肿瘤病人的免疫功能，降低复发和转移，提高生存质量和远期疗效； ④某些抗癌中药经过与现代医学技术、手段的结合发挥更大的抗癌作用。中西医结合治疗是在病人确诊后制订出的一个合理、有效的综合治疗方案，要做到“祛邪而不伤正”，就必须根据病情选用有效的现代医学治疗手段，而同时根据患者虚实表现给以中医药治疗，“虚则补之”，“实则泻之”或“攻补兼施”。当然，中医药治疗也有扶正与祛邪两大类，祛邪即抗癌治疗，包括以活血化瘀、软坚散结、清热解毒、化痰祛湿、通经活络、以毒攻毒等法来消除癌灶，同时中医药综合治疗还包括单、验方，局部治疗、针灸、气功、食疗等多种方法。总之，中西医结合临床治疗肿瘤已总结和摸索出了一些规律和有效方药，为进一步深入研究打下了良好基础。